Hammaslääkäri

Perjantai 14.12.2018

Allmänmedicin för tandläkare

Odontologiska Samfundet i Finland anordnade internatkurs i allmänmedicin för tandläkare 21.–22.9.2018 på Hanaholmen.

osf-hanaholmen.jpg

På eftermiddagen kunde vi njuta av den fina naturen i parken och på Hanaholmens stränder. En del av Samfundets juniormedlemmar hade samlats ute på bryggan, här från vänster Aydil Ainetdin, Mikael Huhta, Matilda Rehula, Hanna Hakala, Shirin Afrasiabi. (Foto: Ann nordlund-Törnqvist)

Det är få samvetsgranna tandläkare som inte dagligen står med funderingar kring sina patienters mediciner och allmänna sjukdomstillstånd, och i vilken grad dessa påverkar behandlingarna som skall utföras och vilka aspekter man skall vara uppmärksam på. Kunskapsflödet från forskningsvärlden kan kännas överväldigande. Därför var dessa två dagar på Hanaholmen berikande för deltagarna vid Odontologiska Samfundets internatkurs i allmän medicin för tandläkare.

Vi blev där introducerade i många ämnen som berör oss i det dagliga kliniska livet. Att begripa de grundläggande koncepten inom de olika specialområdena ger ökad förståelse av patienternas sjukdom och behandling.

Helsingfors Universitets OD John Liljestrand beskrev sambandet mellan orala infektioner och hjärtsjukdomar, epidemiologi och mekanismer. Han inledde med ett citat från 1891, då teorin om munnen som fokus för inflammation i kroppen först blev presenterad i The Lancet. Sedan dess har flera tusen studier belyst ämnet. Man ser genom en rad studier en association mellan både marginal och apikal parodontit och kardiovaskulära sjukdomar som hjärtinfarkt och stroke. Liljestrand värderade att vi troligen aldrig kommer att kunna bevisa ett kausalt samband mellan munhåleinflammationer och kardiovaskulär sjukdom, då kraven till sådana studier är alltför strikta för att man på ett realistiskt och etisk sätt skulle kunna genomföra dem.

Folksjukdomar diabetes och osteoporos

Nästan var tionde invånare i Finland har diabetes. De senaste 12 åren har antalet som använder diabetesmediciner för att kontrollera blodsockret fördubblats. MD Lena Thorn gick igenom de olika diabetestyperna och vilka komplikationer de kan leda till, såsom hypo- eller hyperglykemi, kardiovaskulära sjukdomstillstånd, neuropati, nefropati, ögonsjukdomar, reducerad livskvalitet och i värsta fall död.

Målsättningen vid behandling av diabetes är att minska antalet komplikationer och att patienterna blir symtomfria med ett stabilt blodsocker på under 7,0 mmol/l. Individualiserade tandhälsokontrollintervaller baserat på patientens allmänna hälsotillstånd rekommenderas enligt Thorn, eftersom diabetes ökar risken för problem i munnen, inkluderat parodontit och karies. Större ingrepp vid dålig sockerbalans och diabeteskomplikationer kan i vissa fall vara nödvändiga att remittera till specialistsjukvården.

Precis som diabetes är osteoporos en folksjukdom i Finland, informerade MD Milla Rosengård-Bärlund. Ungefär 400 000 finländare har osteoporos, vilket resulterar i ca 40 000 benfrakturer om året. Tillståndet kan vara primärt, eller ha sin grund i ett underliggande tillstånd förorsakat av vissa mediciner eller sjukdomar såsom exempelvis anorexi.

Behandling med läkemedel inkluderar bisfosfonater, som ges oralt eller som en intravenös injektion. Bisfosfonater reducerar risken för ryggmärgsbrott med upp till 70% och höftledsbrott med upp till 50%, men har även en mycket lång halveringstid och blir i benet i flera år. En annan vanlig medicin är Denosumab, som inte lagras upp i benvävnad, men är något mindre effektiv. Medicineringen sker i etapper, och efter 3–5 år värderas en förlängning eller paus av medicineringen.

Bisfosfonater i tablettform ger en risk för osteonekros i käkarna på 0,01–0,04%, vid intravenös behandling ökar risken upp till 0,8–12%, vid cancer och skelettmetastaser är risken ännu högre. Som högst är risken vid en kombination av intravenösa bisfosfonater, denosumab och dentoalveolär kirurgi i underkäken. Nekrosen kan vara exponerad och synlig i munhålan, eller en mer diffus inflammation med symtom samt röntgenologiska förändringar. Lokala inflammationer, som marginal parodontit, kan också öka risken för utveckling av osteonekros.

Biologiska mediciner är effektiva men dyra

Professor Hanna Thorén från Åbo Universitet hade ett lättförståeligt föredrag om mediciner som ökar risken för blödning. Hon underströk att det är essentiellt att förstå hemostasprocessen efter en vävnadsskada, och att tandläkare som utför behandlingar som involverar blödning bör förstå dessa. Hon preciserade att information till patienten är viktig, inklusive vad patienten själv kan göra för att begränsa blödning och eventuellt var de skall ta kontakt vid persisterande blödning. Hon nämnde att det oftast inte är massiva blödningar under operationen som är problemet för individer som går på mediciner som ökar blödningsrisken, utan långvariga blödningar i eftertid. Via ingående förklaringar av begreppen primär och sekundär hemostas och fibrinolys fick vi åhörare en strukturerad förståelse av hur och när de olika medicinerna fungerar, och därmed vad man skall ta i beaktande vid behandling av dessa patienter.

Med tanke på de nya orala antikoagulantia (NOAK) bedöms blödningsrisken att vara motsvarande den hos en individ med warfarin och INR 2–3, men man inväntar mer forskning som undersöker blödningsrisken vid användning av dessa nya orala antikoagulantia och ingrepp i munhålan.

Docent och reumatolog Dan Nordström informerade oss om att det är en trevlig tid att vara reumatolog, då 80% av personer med reumatiska sjukdomar blir symtomfria med dagens mediciner och behandlingar. Reumatiska sjukdomar inbegriper många olika tillstånd, där reumatoid artrit är den vanligaste. Omkring 50 000 finländare lever med detta tillstånd, där leder i händer och fötter ofta drabbas mest.

Behandlingsförloppet planeras utifrån patientens tillstånd. Biologiska mediciner har visat sig att vara mycket effektiva, men dyra. Kostnaden kan under patentperioden för medikamentet ligga på 15–20 000 euro per år. Priset faller sedan med 70% efter att patentet har gått ut varpå kopior av läkemedlen kan  produceras och marknadsföras.

Ofta måste olika mediciner användas i kombination. Bakterier från sjukdomar i munnen, som Porfyromonas gingivalis, producerar ett enzym som förorsakar och upprätthåller reumatoid artrit. Nordström förklarade att eventuella pauser i medicineringen inte är ett stort problem för sjukdomstillståndet, ifall det skulle vara nödvändigt vid exempelvis större oralkirurgiska ingrepp. Han välkomnade tandläkare att ta kontakt med reumatolog beträffande frågor om behandling av patienter med reumatologiska sjukdomar och biologiska mediciner.

Viktigt att finna korrekt diagnos

Medan fredagens kursinnehåll fokuserade på den odontologiska delen av olika områden inom medicin, var lördagsförmiddagen dedikerad till den medicinska delen av odontologin. OD, spec.tandl. Marina Kuhlefelts insiktsfulla föreläsning om smärtpatienter och smärtutredning belyste hjärnans betydelse för smärtupplevelsen, hur den alltid är involverad.

Orsaken till smärtan kan vara vävnadskador, defekter i signaleringssystemet eller som ett symtom på en överväldigande vardag. Att finna korrekt diagnos är målet och nås via olika typer av undersökningar. Mediciner kan vara effektiva vid neuropatiska smärttillstånd, och inkluderar antiepileptikumet pregabalin (Lyrica) och de tricykliska antidepressiva amitriptylin (Triptyl).

Idag går man emellertid i större grad bort från mediciner och invasiva behandlingar. Livsstilsförändringar, god och tillräcklig sömn samt behandlingar som kan inkludera allt från fysioterapi till akupunktur har för många visat sig att vara effektiva.

För tandläkare är det viktigt att aldrig göra ett invasivt och irreversibelt ingrepp om inte diagnosen är uppenbar, påminde Kuhlefeldt om och illustrerade detta med exempel på onödiga rotbehandlingar och extraktioner.

OD, spec.tandl. My Blomqvist, utbildad pedodontist från Karolinska Institutet i Stockholm, presenterade det fascinerande och breda ämnesområdet pedodonti i sjukhussammanhang. En pedodontist är väl integrerad i sjukhusmiljön vid bland annat behandlingen av patienter som skall genomgå organtransplantationer.

Vid organtransplantationer reduceras immunforsvaret så mycket att infektioner i munhålan snabbt kan bli synnerligen allvarliga. Blomqvist visade en rad fall från kliniken, där bland annat behandlingen av barn med olika former av autism kan göras mer behaglig för både patient och behandlare tack vare bilder som beskriver behandlingens olika steg, ett hjälpmedel som är rimligt, men effektivt.

OD, spec.tandl. Lisa Grönroos från Helsingfors Universitet avslutade dessa lärorika dagar med patientfall där omfattande tandbehandling av medicinskt komprometterade patienter diskuterades bland kursdeltagarna. Grönroos stod för arrangemanget av föreläsningsdagarna, som var speciellt värdefulla i och med att åhörarna lätt kunde diskutera med föreläsarna under presentationen eller i pauserna efteråt.

Chefsekonomen i den amerikanska tandläkarföreningen ADA, Marko Vujicic, publicerade nyligen en artikel som uppmanar tandläkare att ta tag i de möjligheter som står till förfogande för att i större grad integrera tandhälsa med medicin. Detta för att behandlingsbehovet i den allmänna, friska vuxna befolkningen går ned, medan behovet i specifika grupper som berörs av olika typer sjukdom ökar. Detsamma är kanske aktuellt även i Finland, något som gör kurser som denna speciellt välkomna och aktuella.

  • Finska Läkarföreningen Duodecim. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2018 (publicerat 7.2.2018). Tillgänglig på internet: www.käypähoito.fi
  • Finska Läkarföreningen Duodecim. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.
  • Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2018 (publicerat 7.2.2018). Tillgänglig på internet: www.käypähoito.fi
  • Kuhlefelt M, Kontio R, Ruokonen H. Hammaskivun hoito on yleensä syyn mukainen. SIC!. 2018; 1: 36–39. Tillgänglig på internet: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201803043735
  • Liljestrand JM, Mäntylä P, Paju S, Buhlin K, Kopra KAE, Persson GR, Henandez M, Nieminen MS, Sinisalo J, Tjädehane L, Pussinen PJ. Association of endodontic lesions with coronary artery disease. J Dent Res. 2016; 95(12): 1358–1365.
  • Reumatalo. Terveyskylä. Tillgänglig på internet: www.terveyskyla.fi/reumatalo.
  • Vujicic M. Our dental care system is stuck: And here is what to do about it. JADA. 2018, 149(3): 167–169.