Hammaslääkäri

Tiistai 19.03.2019

Hammaslääkäri, tunnistatko fetaalialkoholioireyhtymän?

Sikiöaikainen alkoholialtistus voi johtaa niin löydöksiltään kuin vaikeusasteeltaan monimuotoiseen oireyhtymään, jonka kansainvälisenä lyhenteenä käytetään kirjainyhdistelmää FASD eli fetal alcohol spectrum disorders.

FASD on ylätason käsite, jonka alalajeihin kuuluvat fetaalialkoholioireyhtymä (FAS), osittainen FAS (FAE), alkoholin aiheuttama synnynnäinen epämuodostuma (ARBD) ja alkoholista aiheutunut keskushermoston vaurio (ARND) (1). Erotusdiagnostiikka oireyhtymän eri muotojen välillä on vaativaa, joten niiden tunnistamiseksi tarvitaan tarkkoja kriteereitä. Suomalaisessa alkoholia ja sikiövaurioita käsittelevässä Käypä hoito -suosituksessa käytetään Institute of Medicinen (IOM) laatimia kriteereitä. FAS-diagnoosin edellytyksenä on, että IOM:n kriteeristön (taulukko 1) kaikki neljä kohtaa (A–D) täyttyvät (2).

Kaikkien FAS:aan liittyvien poikkeavuuksien taustalla on äidin liiallinen alkoholinkäyttö raskauden aikana (3). Koska sikiö on altis alkoholivaurioille koko raskauden ajan, täydellinen pidättäytyminen alkoholin käytöstä on raskausaikana suositeltavaa (4). Tarkkaa rajaa, jonka ylittävä alkoholinkäyttö aiheuttaa poikkeavuuksia sikiön kehityksessä, ei ole voitu osoittaa.

Suomessa arvioidaan syntyvän vuosittain noin 500–600 alkoholin eri tavoin vaurioittamaa lasta. Heistä FAS-lapsia on noin 60. Terveydenhuollon henkilökunnan velvollisuus on ehkäistä FAS-oireyhtymien syntyä kertomalla alkoholin haitoista jo silloin, kun nainen tai perhe suunnittelee raskautta. Koska potilaiden etniset ja sosiologiset taustat vaihtelevat, on mahdollista, etteivät tulevat vanhemmat ole koskaan saaneet riittävää alkoholivalistusta. Mikäli äidin alkoholinkäyttöä ei saada hallintaan, on suuri riski, että kaikki hänen lapsensa syntyvät alkoholin vaurioittamina: suomalaisessa tutkimuksessa 43 %:lla FASD-lapsista oli yksi tai useampi FASD-sisarus (3).

Teratogeeneille altistuminen

Alkionkehityksen aikana tapahtuvat häiriöt johtavat usein sikiön kuolemaan jo niin aikaisin, ettei äiti ole edes tietoinen raskaudestaan. Teratogeenit ovat aineita, jotka aiheuttavat poikkeamia sikiön kehityksessä ja saattavat johtaa epämuodostumiin jo alhaisina pitoisuuksina (5). Teratogeenisiä aineita ovat mm. antibiootti tetrasykliini, veren hyytymisen estoon käytetty varfariini, psyykeenlääkkeenä käytetty litium, A-vitamiinin johdannaiset sekä pahoinvoinnin ehkäisemiseen käytetty talidomidi. Yleisin teratogeeni on kuitenkin alkoholi (6).

Alkoholi ja sen aineenvaihduntatuotteet häiritsevät DNA-synteesiä, solunjakautumista sekä solujen kehittymistä ja vaellusta (7). Etanoli läpäisee istukan ja on vaaratekijä alkiolle, koska sen elimistö ei vielä tuota alkoholidehydrogenaasientsyymiä, joka katalysoi alkoholin hajoamista. Kun odottava äiti nauttii alkoholia, sikiön veren alkoholipitoisuus nousee samalle tasolle kuin äidillä. Muutaman tunnin kuluttua alkoholi on hävinnyt äidin verenkierrosta, mutta sikiön verenkierrosta sitä löytyy edelleen (4).

Teratogeenien vaikutus riippuu siitä, missä vaiheessa sikiö altistuu niille. Erityisen herkkä vaihe on alkionkehitys, jolloin tapahtuvat alkion kaavoittuminen ja elinten erilaistuminen (6). Kallon ja kasvojen kehitys jaotellaan viiteen eri vaiheeseen: Ensin muodostuvat alkiokerrokset, ja kallon ja kasvojen rakenteet järjestäytyvät. Toisessa vaiheessa kehittyvät suunielu ja hermostoputki. Kolmannessa vaiheessa tapahtuu elinten muodostuminen, ja solujen vaellus sekä vuorovaikutus alkavat. Neljännessä kehitysvaiheessa muodostuvat suuremmat kokonaisuudet, kuten nielukaaret sekä primaari ja sekundaari suulaki, ja viimeiseksi tapahtuu kudosten lopullinen erilaistuminen (6).

Varsinkin kehityksen kahden ensimmäisen vaiheen aikana syntyvät häiriöt ovat ominaisia FAS-oireyhtymälle, mutta myös kolmannessa vaiheessa kallon ja kasvojen epämuodostumia tulee herkästi (5). Äidin alkoholinkäytön ajoitus ja säännöllisyys vaikuttavatkin sikiön vaurion vaikeusasteeseen; mitä aikaisemmassa vaiheessa raskautta alkoholia on nautittu, sitä suurempi on todennäköisyys, että lapselle kehittyy FAS-piirteitä (8).

FAS-lasten kasvonpiirteitä on analysoitu mm. antropometrian, kefalometrian ja 3D-kuvauksen avulla. Tutkimuksissa on myös selvitetty FAS- ja FASD-lasten iän ja sukupuolen yhteyttä löydöksiin. Magneettikuvauksissa on havaittu, että alkoholin vaurioittamien lasten aivojen kokonaistilavuus on normaalia pienempi ja varsinkin aivokurkiaisessa on epämuodostumia. Alkoholin vaikutukset näkyvät lähes kaikkialla aivoissa; vain takaraivolohko näyttäisi säästyvän selkeiltä vaurioilta (9).

Alkoholin sikiöaikana vaurioittamien lasten älykkyysosamäärän on osoitettu olevan keskimääräistä alhaisempi. Myös näiden lasten keskittymiskyvyn, muistin ja näköön perustuvan päättelykyvyn on todettu olevan keskimääräistä heikommat (10, 11). FAS-lapsi omaksuu kielen viiveellä, ja puhutun viestin vastaanottaminenkin kehittyy normaalia myöhemmin. Lisäksi ilmeikkään puheen käytössä on puutteita (8).

Syndroomaan liittyvien epämuodostumien seurauksena FAS-lapsella saattaa esiintyä myös välikorvatulehdusta, joka voi johtaa kuulon heikentämiseen (12). FAS-lapsen leuat ovat pienikokoiset, ja yläleuka sijaitsee alaleukaan nähden edessä, vaikka alaleuan runko-osa on tavanomaista pidempi (13). Alaleuan pitkä runko saattaakin olla yhteydessä FAS-lapsilla keskimääräistä useammin esiintyvään Angle III -luokan purentasuhteeseen. Satunnaisesti FAS-lapsilla esiintyvinä piirteinä on kuvattu myös huuli- ja suulakihalkio, kapea hammaskaari, hampaiden puutoksia ja asentovirheitä, avo- ja ristipurentaa sekä lyhyt ja pieni nenä (14, 15).

FAS-lapsen tunnistaminen

FAS-diagnoosin tekee lääkäri. Aikaisemmin FAS-diagnoosi on perustunut kasvojen anatomisten piirteiden mittaukseen, joka on tehty käyttäen esimerkiksi stereofotogrammetriaa, antropometriaa tai Gestalt- eli ns. hahmontunnistusmenetelmää. Nykyään diagnostiikassa hyödynnetään yleensä digitaalista kuvantamista, ja 3D-pintafotogrammetrit sekä laserskannerit ovat saaneet tiedeyhteisön hyväksynnän. Maamerkkipohjainen stereokuvantaminen on osoittautunut hyväksi menetelmäksi tilanteissa, joissa suurehko ryhmä FAS-lapsia on tarkastettu esim. tieteellisessä tutkimustarkoituksessa; tällä kuvantamismenetelmällä saadaan riittävän korkealaatuista informaatiota kohtuullisin kustannuksin (16).

Kun FAS-lasten ja terveiden kontrollilasten lateraalikallokuvia on analysoitu kefalometrisesti, eroja on havaittu varsinkin kallonpohjassa, keskikasvoissa ja alaleuassa. Etukallonpohja näyttäisi olevan lyhyempi, keskikasvot kehittymättömämmät ja alaleuka pienempi kuin vertailuaineistossa (17). FAS-lapsille ominaiset pehmytkudosten piirteet, kuten kapea ylähuuli ja epäselvä filtrum, saattavat vielä korostaa alaleuan pientä kokoa. Hampaiden sijainnissa ja kallistuskulmissa ei ole havaittu selkeitä eroja (17).

3D-kuvaus mahdollistaa kasvojen yksityiskohtaisen pintageometrian tarkemman tutkimisen. Tarvittavien laitteiden hinta on laskenut, ne ovat aiempaa nopeampia sekä helpompia kuljettaa, ja niiden erottelukyky on suuri. 3D-kuvista on mahdollista mitata kasvonpiirteitä ja niiden välisiä suhteita, minkä avulla FAS-lapset voidaan erottaa terveistä kontrolleista (18).

FAS-lasten 3D-kuvaus on paljastanut, että heillä ylähuuli on tavanomaista kapeampi, luomiraot pienemmät ja filtrum pidempi kuin terveillä verrokeilla. Lisäksi otsan uloin kohta (glabella) sijaitsee FAS-lapsilla ylempänä kuin verrokeilla (19).

Antropometrisissa mittauksissa on havaittu, että FAS- ja PFAS-lasten otsan leveys ja leukakulmien välinen etäisyys ovat pienemmät kuin terveillä verrokeilla. Myös ylähammaskaaren muoto, keskikasvojen syvyys, päänympärys, luomirakojen ja nenän selän pituus sekä korvien välinen etäisyys ovat FAS- ja PFAS-lapsilla poikkeavat (11, 20). Keskikasvojen vajaakehittyneisyyden on esitetty johtuvan normaalia pienemmästä kallosta, jonka syynä taas ovat suhteellisen pienet aivot; kallo laajenee sikiön kehittyessä aivojen kasvun seurauksena (11). Antropometriaa käyttämällä voidaan tunnistaa ne alkoholin vaurioittamat yksilöt, jotka eivät täytä kaikkia FAS:n kriteerejä (20).

Erotusdiagnostiikka

FAS:aan liittyviä kallon ja kasvojen piirteitä voi esiintyä muissakin syndroomissa, samoin FAS:lle tyypillisiä hermostollisia ja käyttäytymisen ongelmia. Monissa syndroomissa on kuitenkin myös sellaisia ominaispiirteitä, jotka erottavat ne FAS- ja FASD-tapauksista (taulukko 2) (21).

Iän ja sukupuolen vaikutus

Kasvojen piirteet ja mittasuhteet muuttuvat yksilön kasvaessa ja siirtyessä nuoruudesta aikuisuuteen, mikä vaikeuttaa FAS:n diagnosointia (11, 22). Joitakin FAS:lle ominaisia piirteitä on vaikea havaita vastasyntyneillä, mutta ne korostuvat varhaislapsuudessa ja lapsuudessa. Toisille piirteille on tyypillistä, että ne heikkenevät tai katoavat kokonaan nuoruus- ja aikuis-iällä. Tällaisia heikkeneviä piirteitä ovat mm. kapea ylähuuli ja pitkä filtrum (19). Erään tutkimuksen mukaan paras aika FAS-diagnoosin tekemiseen olisi lapsen ollessa 5-vuotias (18).

Normaalisti kehittyvillä yksilöillä alaleuka jatkaa kasvuaan läpi aikuisiän; alaleuan kasvu päättyy paljon myöhemmin kuin kasvu otsan ja silmäkuopan alueilla (18). FAS-lapsilla alakasvojen syvyys jää normaalia pienemmäksi. Tämä piirre saattaa tulla esiin vasta aikuisiällä ja johtaa silloin FAS-diagnoosiin (11).

Kasvojen muodossa on havaittu selkeä ero 5-vuotiaiden FAS-lasten ja samanikäisten, terveiden verrokkien välillä. 5-vuotiaana FAS-lapsen glabella näyttäisi sijaitsevan ylempänä kuin 12-vuotiaana, ja kasvojen kehityspoikkeama on 5-vuotiaana selkeämpi kuin 12-vuotiaana (18).

Tutkimuksissa FAS:n esiintyvyydessä ei ole havaittu olevan selkeää eroa sukupuolten välillä, tai sitten asiaa koskevat tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia. Mm. Autti-Rämön ym. (3) tutkimuksessa FASD-diagnoosin saaneissa oli enemmän tyttöjä kuin poikia, kun taas Burdin ym. (23) tutkimuksessa tilanne oli päinvastainen.

FAS-lapsi ja suunterveys

Vuonna 2013 julkaistussa australialaistutkimuksessa raportoitiin, että alkoholisoituneiden äitien lapsilla on suurempi riski sairastua ientulehdukseen, parodontiittiin sekä muihin huulten, suun limakalvojen ja sylkirauhasten sairauksiin kuin ei-alkoholisoituneiden äitien lapsilla (24). Todennäköisyys, että lapset käyvät em. syistä hammaslääkärissä jo alle 5-vuotiaina, on 50–67 % suurempi kuin vertailuryhmän lapsilla; sylkirauhassairauksien kohdalla riski on jopa kaksinkertainen (24).

FAS-lapsilla on yleisesti ottaen suuri hammashoidon tarve, mihin on useita syitä. Alkoholi vaikuttaa suoraan hampaan kiilteen kehitykseen, ja tästä syystä hampaat ovat normaalia hauraammat ja alttiimmat reikiintymiselle. Lisäksi kasvojen epämuodostumat saattavat altistaa suuhengitykselle ja sen myötä lisätä kariesriskiä. Alkoholi myös heikentää immuunijärjestelmää, mikä puolestaan kasvattaa hampaiden infektoitumisriskiä ja altistaa kiinnityskudossairauksille, kuten parodontiitille. Hammashoidon tarvetta saattavat lisätä myös äidin ja lapsen huono ruokavalio sekä äidin alttius käyttää alkoholin lisäksi muita päihteitä.

Voiko hammaslääkäri tunnistaa FAS-lapsen?

Jokaisen hammaslääkärin tulisi tuntea FAS:n tausta (25). Kun hammaslääkäri tunnistaa FAS-lapselle tyypilliset kasvonpiirteet, hän osaa tarpeen tullen epäillä FAS-oireyhtymää. Vanhemmilta voi kysyä, miten lapsen kasvu on edennyt, ja tiedustella tahdikkaasti myös sitä, onko äiti käyttänyt alkoholia raskauden aikana. Koska oireyhtymälle tyypillisten löydösten vaikeusaste vaihtelee suuresti ja ne ilmenevät eri tavoin eri ikäkausina, myös ammattilaisten voi olla vaikea tunnistaa FAS:aa (3, 11, 17, 18, 19, 22). Kaikki äidit eivät myöskään halua hyväksyä yhteyttä lapsen ongelman ja oman alkoholinkäyttönsä välillä. Lisäksi vanhemmat voivat olla vastahakoisia hyväksymään lapselleen FAS-diagnoosia, koska kokevat sen itseään leimaavaksi (3).

FAS-lapsen hammashoitoa suunniteltaessa täytyy aina pohtia, onko esilääkitys tai yleisanestesia tarpeen (4, 25). FAS-potilailla saattaa myös olla vakavia synnynnäisiä sydänvikoja (esim. läppävika), jolloin on harkittava endokardiitin ehkäisyn tarvetta (25). Täytyy myös muistaa, että FAS-lapsilla esiintyy sekä käyttäytymiseen liittyviä että neurologisia ongelmia, jotka saattavat myötävaikuttaa huonoon suuhygieniaan.

Kansainvälistä FAS-päivää vietetään joka vuosi 9.9. Teemapäivän tarkoitus on muistuttaa äitejä yhdeksän kuukauden raittiuden merkityksestä.

Dentist, do you recognize Fetal Alcohol Syndrome?

In Finland, about 60 FAS children are born each year. FAS children can be identified on the basis of  typical facial features. They may also have neurological and/ or physical problems such as reduced IQ and slow growth.

Three facial characteristics are typical for FAS children: short palpebral fissures, smooth philtrum and thin upper lip. In addition, they may occasionally have other features like small head circumference, midface hypoplasia, short mandible, open bite and other occlusal anomalies. For FAS children, it would be extremely important that they be identified and that both psychic and physical problems be considered during dental treatment.

Kirjallisuus

1. Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, Kodituwakku P, Gossage JP, Trujillo PM. ym. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005;115(1): 39–47.
2. Alkoholi ja sikiövaurio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen alkoholi -suositustyöryhmä. Helsinki:  Duodecim; 2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi. Haettu 8.2.2015.
3. Autti-Rämö I, Fagerlund Å, Ervalahti N, Loimu L, Korkman M, Hoyme HE. ym. Fetal alcohol spectrum disorders in Finland: clinical delineation of 77 older children and adolescents. Am J Med Genet A 2006; 140(2): 137–43.
4. Itthagarun A, Nail RG, Epstein JB, King NM. Fetal alcohol syndrome: case report and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(3): e20–5.
5. Proffit WR. The etiology of orthodontic problems. Kirjassa: Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 5. painos. St. Louis: Elsevier/ Mosby; 2013. s.114–5.
6. Sariola H. Sikiönkehitys ja sen häiriöt. Kirjassa: Sariola H, Frilander M, Heino T, Jernvall J, Partanen J, Sainio K. ym. Solusta yksilöksi. Kehitysbiologia. 1. painos. Jyväskylä: Duodecim; 2003. s.159.
7. Clarke ME, Gibbard WB. Overwiev of fetal alcohol spectrum disorders for mental health professionals. Can Child Adolesc Psychiatr Rev 2003; 12(3): 57–63.
8. Singh SM, Laufer BI, Kapalanga J. Fetal alcohol and the right to be born healthy… Front Genet 2014; (5): 356.
9. Archibald SL, Fennema-Notestine C, Gamst A, Riley EP, Mattson SN, Jernigan TL. Brain dysmorphology in individuals with severe prenatal alcohol exposure. Dev Med Child Neurol 2001; 43(3): 148–54.
10. Mattson SN, Crocker N, Nguyen TT. Fetal alcohol spectrum disorders: neuropsychological and behavioral features. Neuropsychol Rev 2011; 21(2): 81–101.
11. Foroud T, Wetherill L, Vinci-Booher S, Moore ES, Ward RE, Hoyme HE. ym. Relation over time between facial measurements and cognitive outcomes in fetal alcohol exposed children. Alcohol Clin Exp Res 2012; 36(9): 1634–46.
12. Cone-Wesson B. Prenatal alcohol and cocaine exposure: influences on cognition, speech, language, and hearing. J Commun Disord 2005; 38(4): 279–302.
13. Gir AV, Aksharanugraha K, Harris EF.  A cephalometric assessment of children with fetal alcohol syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 95(4): 319–26.
14. Church MW, Eldis F, Blakley BW, Bawle EV. Hearing, language, speech, vestibular, and dentofacial disorders in fetal alcohol syndrome. Alcohol Clin Exp Res 1997; 21(2): 227–37.
15. Naidoo S, Norval G, Swanevelder S, Lombard C. Foetal alcohol syndrome: a dental and skeletal age analysis of patients and controls. Eur J Orthod 2006; 28(3): 247–53.
16. Douglas TS, Mutsvangwa TE. A review of facial image analysis for delineation of the facial phenotype associated with fetal alcohol syndrome. Am J Med Genet A 2010; 152A(2): 528–36.
17. Naidoo S, Harris A, Swanevelder S, Lombard C. Foetal alcohol syndrome: a cephalometric analysis of patients and controls. Eur J Orthod 2006; 28(3): 254–61.
18. Fang S, McLaughlin J, Fang J, Huang J, Autti-Rämö I, Fagerlund A. ym. Automated diagnosis of fetal alcohol syndrome using 3D facial image analysis. Orthod Craniofac Res 2008; 11(3): 162–71.
19. Mutsvangwa TE, Meintjes EM, Viljoen DL, Douglas TS. Morphometric analysis and classification of the facial phenotype associated with fetal alcohol syndrome in 5- and 12-year-old children. Am J Med Genet A 2010; 152A(1): 32–41.
20. Moore ES, Ward RE, Jamison PL, Morris CA, Bader PI, Hall BD. The subtle facial signs of prenatal exposure to alcohol: an anthropometric approach. J Pediatr 2001; 139(2): 215–9.
21. Senturias Y, Asamoah A. Fetal alcohol spectrum disorders: quidance for recognition, diagnosis, differential diagnosis and referral. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2014; 44(4): 88–95.
22. Astley SJ, Clarren SK. Measuring the facial phenotype of individuals with prenatal alcohol exposure: correlations with brain dysfunction. Alcohol Alcohol 2001; 36(2): 147–59.
23. Burd L, Cotsonas-Hassler TM, Martsolf JT, Kerbeshian J. Recognition and management of fetal alcohol syndrome. Neurotoxicol Teratol 2003; 25(6): 681–8.
24. O’Leary CM, Slack-Smith LM. Dental hospital admissions in the children of mothers with an alcohol-related diagnosis: a population-based, data-linkage study. J Pediatr 2013; 163(2): 515–20.e1.
25. Naidoo S, Chikte U, Laubscher R, Lombard C. Fetal alcohol syndrome: anthropometric and oral health status. J Contemp Dent Pract 2005; 6(4): 101–15.

Kirjoittajat

Anna Jokela, HLL, Turun yliopisto

Anna-Liisa Svedström-Oristo, HLT, EHL, Turun yliopisto
anlisve@utu.fi

Artikkeli perustuu Anna Jokelan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvaan syventävien opintojen tutkielmaan.

Kuvagalleria

Suomessa syntyy vuosittain noin 60 FAS-lasta

FAS-lapset ovat tunnistettavissa oireyhtymää sairastaville tyypillisistä kasvonpiirteistä. Lisäksi heillä saattaa olla hermostollisia ja/tai fyysisiä ongelmia, kuten alentunut älykkyysosamäärä tai hidas kasvuaikataulu.

Kolme FAS-lapselle ominaista kasvonpiirrettä ovat kapea ylähuuli, lyhyet luomiraot ja litteä nenä-huulipoimutus eli filtrum. Lisäksi FAS:n oirekirjoon kuuluvat mm. pienipäisyys, vajaakehittyneet keskikasvot ja keskimääräistä pienempi alaleuka. Avopurentaa, hammaskaarten ahtautta ja poikkeavuutta hampaiden kallistuskulmissa esiintyy satunnaisesti.

Myös hammashoidossa on tärkeää tunnistaa FAS-yksilöille ominaiset piirteet, koska oireyhtymään liittyvät fyysiset ja psyykkiset ongelmat täytyy huomioida hammashoidon suunnittelussa ja toteutuksessa.