Hammaslääkäri

Sunnuntai 17.12.2017

Miksi tupakasta vieroitukseen tarvitaan laatukriteerit terveydenhuollossa?

Tupakoitsijoiden ja terveydenhuollon kohtaamisessa on ongelmakohtia, jotka voidaan ratkaista systemaattisen toimintaohjelman avulla. Euroopan Savuton sairaalaverkosto on kehittänyt tätä koskevat standardit ja kriteerit, joita on käytetty lukuisissa sairaaloissa ympäri maailmaa 2000-luvun alkupuolelta alkaen.

Arviointi perustuu sairaaloiden itsearviointiin, johon voi osallistua myös yliopiston edustajia. Suomessa useimmat sairaalat osallistuvat itsearviointiin. Savuton Suomi 2030 -vieroitusryhmä ja sen tieteellinen ryhmä ovat osallistuneet Käypä hoito -suosituksen ja näiden kriteerien pohjalta laadittujen laatukriteerien laadintaan koskien myös muita terveydenhuollon organisaatioita sairaaloiden lisäksi.

On tärkeää, että terveydenhuollon henkilökunta on tietoinen potilaan tupakoinnista monien sairauksien aiheuttajana ja riskitekijänä. Asia pitäisi ottaa esille mahdollisimman neutraalisti, mieluiten esitiedoissa, jotka asiakas saa täyttää rauhassa etukäteen. Potilas tekee lopettamispäätöksen itse, ja terveydenhoitohenkilöstön tulee tukea potilaan vieroitusyritystä Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.

Tupakkariippuvuus on asia, jota monet häpeävät ja usein myös kieltävät. Riippuvuus ei tule kaikille samalla tavoin; toinen, joka on polttanut askin päivässä, pystyy lopettamaan kerrasta poikki ilman apuneuvoja, ja toinen yrittää kerta toisensa jälkeen onnistumatta.

Tupakoinnin puheeksi ottamisessa avoimet kysymykset ovat hyviä: Mitä ajattelet tupakoinnistasi? Millaista apua toivoisit tupakonnin lopettamiseen? Mikä on pisin aika, jonka pystyt olemaan tupakoimatta? Mitä tupakoinnin lopettamiselle kuuluu? Positiivinen palaute onnistuneesta lopettamisesta ja vähentämisestäkin on aina paikallaan. Jollei potilas ole aiemmin kokeillut lopettamista, lyhyet tupakoimattomuuskokeilut, kuten päivä, viikko tai kaksi viikkoa, voivat antaa hänelle itselleen tietoa siitä, onko lopettaminen hankalaa, kun lopetuspäätös on kypsynyt.

Koululaisten suun ja hampaiden tutkimuksissa ja tarkistuksissa positiivinen palaute siitä, että viitteitä tupakkatuotteiden käytöstä ei ole, tukee savuttomana pysymistä. Jos taas nuorella henkilöllä on nuuskan tai tupakan käyttöön viittaavia suumuutoksia, ammattilaisen antama kehotus tai vieroitussuunnitelma voi olla ratkaisevan tärkeä tulevan terveyden kannalta.

Tupakoinnin haittavaikutuksista tunnetaan parhaiten keuhkosyöpä ja nykyään myös keuhkoahtaumatauti. Nuorelle saattaa tulla yllätyksenä, että tupakoinnilla on merkittäviä haittavaikutuksia suunterveyteen. Tätä asiaa kannattaa painottaa keskustelussa ja kertoa tupakoinnin vaikutuksesta hampaiden kiinnityskudosten sairauksiin ja suusyöpään sekä muihin suun alueen muutoksiin. Myös nuuskan käytön riskeistä/haitoista kannattaa kertoa.

Useimmat potilaat haluavat terveyspalveluilta korkeaa laatua ja ovat halukkaita itsekin tekemään parhaansa, jotta hoito onnistuisi. Tupakointi heikentää myös implanttihoitojen onnistumista.

Hoitokertomukseen kirjataan tupakoinnin kesto vuosissa, käytetty tupakkatuote ja määrä päivässä/viikossa sekä sovitut interventiot ja lopettamisyritykset. Jos potilas on halukas lopettamaan tupakoinnin ja mahdollisesti päättänyt jo ajankohdankin, tehdään potilaan kanssa yhdessä yksilöllinen tupakasta vieroitussuunnitelma. Tämä sisältää yksilöohjausta ja tarvittaessa lääkehoitoa (nikotiinikorvaushoito tai reseptivalmiste). Lääkehoitojen osalta tulee kertoa niiden oikeasta käyttötavasta ja mahdollisista sivuvaikutuksista.

Ainakin vieroituslääkereseptin saaneille tulisi antaa soittoaika noin kahden viikon päähän, jolloin on päästy oikeaan hoitoannokseen lääkityksen sopivuuden tarkistamiseksi. Toinen soittoaika on tarpeen 12 viikon kuluttua, jolloin arvioidaan, riittääkö yksi hoitojakso tai tarvitaanko muuta vieroitustukea. On hyvä antaa myös ohjeet siitä, mistä voi hakea luotettavaa tietoa netistä, esimerkiksi www.stumppi.fi, www.paihdelinkki.fi, tai www.tyokalupakki.net. Ajankohtaista tietoa saa myös THL:n tupakkasivuilta: www.thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/tupakka/tietoa-ammatt....

Usein samalla hammaslääkärillä käydään useankin vuoden ajan, ja kontrollin yhteydessä voidaan tarkistaa, onko tupakoinnissa tapahtunut muutosta ja ovatko edellisellä kerralla sovitut suunnitelmat toteutuneet, ja muutokset kirjataan. Tarvittaessa tehdään uusi tupakasta vieroitushoitosuunnitelma.


Koko terveydenhuoltoa koskevat tupakasta vieroituksen laatukriteerit ovat luettavissa Suomen terveyttä edistävien sairaaloiden ja organisaatioiden sähköisiltä sivuilta osoitteesta www.steso.fi/toiminta/savuton-sairaala sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sivuilta.

Hammaslääkärit ja tupakasta vieroitus

tupakka_tumpattuna.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Tupakoinnin haitalliset suorat ja epäsuorat vaikutukset aiheuttavat monia kansanterveydellisesti merkittäviä sairauksia ja ovat tärkeimpiä kuolleisuuden aiheuttajia maailmassa (1, 2). Suusyövän ohella tupakointi on merkittävä riskitekijä hampaiden kiinnityskudossairauksille (3).

Hammaslääkäreillä on tärkeä rooli nikotiiniriippuvuuden diagnosoinnissa ja hoidossa. On näyttöä siitä, että suun terveydenhuollossa toteutettu tupakasta vieroitus on tehokasta hoitoa (4–7). Tutkimusten mukaan tupakasta vieroituksen tehokkuus kasvaa interventiokertojen määrän ja keston lisääntyessä. Hammaslääkärin vastaanotto on otollinen paikka toteuttaa säännölliset tapaamiset ja toistuvat interventiot.

Käypä hoito -suosituksen mukaan hammaslääkärien tulisi tehdä tupakasta vieroitussuunnitelma yhdessä potilaan kanssa, arvioida ja kirjata potilaan tupakointitilanne vähintään kerran vuodessa, kehottaa potilaita lopettamaan tupakointi ja toteuttaa vieroitushoitoja (8). Tehokkain tupakasta vieroitusterapia on moni-ammatillista yhteistyötä, jossa yhdistetään käyttäytymistieteelliset hoitomuodot sekä farmakologiset apukeinot.

Tupakasta vieroitus on tehokkainta, kun potilas on motivoitunut lopettamiseen ja käytetään lääkehoidon ja yksilöllisen ohjauksen yhdistelmää (8–11). Ilman apua lopettamisessa onnistuu vain 3–8 % yrittäjistä (6, 12). Terveydenhuollon ammattilaisen antama vieroitustuki on tehokasta (13). Hoitosuositusten mukaan jokaisella potilaalla tulee käyttää tehokkainta hänelle soveltuvaa hoitoa (8, 11). Käypä hoito -suosituksen mukaan vieroituksessa voidaan käyttää ensilinjan hoitoina itsehoitona saatavaa nikotiinikorvaushoitoa sekä reseptilääkeaineina bupropionia ja varenikliinia (taulukko 1).

Vuonna 2016 valmistunut Hammaslääkärit ja tupakasta vieroitus -tutkimus osoitti, että suomalaiset hammaslääkärit pitävät tupakasta vieroitusta tärkeänä tehtävänä ja keskustelevat potilaidensa kanssa tupakoinnin lopettamisesta, mutta käytännön tukitoimet ja farmakologiset apukeinot jäävät suurimmaksi osaksi hyödyntämättä (14). Tämän kirjoituksen tavoitteena on lisätä lukijan tietoutta tupakasta vieroituksesta ja sen menetelmistä hammaslääkärin vastaanotolla.

Tupakasta vieroituslääkkeet ja niiden käyttö

Nikotiinikorvaushoidossa (nicotine replacement therapy, NRT) tupakasta saatavaa nikotiinia korvataan NRT:sta saatavalla nikotiinilla, jolloin voidaan lievittää tai välttää vieroitusoireita (8, 11). NRT:a käytettäessä veren nikotiinipitoisuus on pienempi kuin tupakoitaessa. NRT-hoidon vahvuus arvioidaan potilaskohtaisesti nikotiiniriippuvuuden voimakkuuden perusteella. Sitä voidaan mitata lyhyellä Fagerströmin testillä (Heaviness of Smoking Index = HSI, taulukko 2), ja annosta pienennetään ajan myötä.

Lääkeneuvonta ja yksilöohjaus ovat tärkeitä, koska usein NRT-hoitoa käytetään liian pienellä annoksella ja liian lyhyt aika, jolloin teho jää merkittävästi vähäisemmäksi. NRT:n ei tiedetä aiheuttavan vakavia haittoja. Noin prosentti NRT-käyttäjistä on luokiteltu riippuvaisiksi näistä valmisteista, ja noin 10 % käyttää niitä pitkäaikaisesti yli vuoden (15–17).

Varenikliinin ja bupropionin annostelussa ei tarvitse huomioida nikotiiniriippuvuuden voimakkuutta, mutta muun hoidon suunnittelemiseksi nikotiiniriippuvuus ja sen voimakkuus on hyvä määrittää.

Varenikliini vaikuttaa asetyylikoliinin α4β2-nikotiinireseptoreihin kahdella tavalla: antagonistina (vähentää nikotiinin vaikutusta) ja osittaisena agonistina (vähentää vieroitusoireita ja lievittää tupakanhimoa). Myös varenikliinihoidossa yksilöllinen ohjaus on tärkeää; hoitojakson jääminen 12 viikkoa lyhyemmäksi vähentää tehoa. Onnistuneen 12 viikon hoidon jälkeen toinen 12 viikon hoito parantaa tehoa, ja tarvittaessa uusintahoito on myös tehokas.

Bupropioni on depressiolääkeaine, joka todennäköisesti vaikuttaa dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan, ja sitä kautta vähentää tupakanhimoa ja lievittää vieroitusoireita. Varenikliini on monoterapiana merkitsevästi tehokkaampi kuin bupropioni, NRT-laastari ja lumehoito.
Esimerkiksi laajassa (N = 8 144) EAGLES-tutkimuksessa 6 kuukauden seuranta-aikana pysyi tupakoimattomana varenikliiniryhmässä noin 26 %, bupropioni- ja NRT-ryhmissä 19 % ja lumehoitoryhmässä 11 % potilaista (18). NRT-yhdistelmähoito (esim. nikotiinia hitaasti vapauttava laastari yhdistettynä inhalaattoriin) on yhtä tehokas kuin varenikliinihoito (19).

Minkään lääkeaineen ei todettu lisäävän vaikeiden psykiatristen haittojen riskiä riippumatta siitä, oliko potilaalla psykiatrista sairaushistoriaa tai ei. Varenikliinin ja bupropionin valmisteyhteenvetoihin sisältyy kuitenkin neuropsykiatrisiin ja myös sydän- ja verisuonielimistöön liittyviä varoituksia. Tupakoinnin lopettamisessa on syytä noudattaa varovaisuutta, jos potilaalla on ollut psyykkinen sairaus, käytettiin lääkehoitoja tai ei. Kaikkien tupakointia lopettavien potilaiden kanssa on hyvä sopia seurannasta.

Vakavien oireiden ilmetessä hoito lopetetaan, mistä on syytä informoida potilasta. Tarvittaessa voidaan konsultoida lääkäriä tai lähettää potilas lääkärille. Varenikliinin ja bupropionin valmisteyhteenvedoissa on varoituksissa ohjeita, miten tulee toimia, jos vakavia psykiatrisia haittoja esiintyy. On huomattava, että tupakoinnin lopettaminen voi sinällään suurentaa CYP1A2-entsyymin kautta eliminoituvien lääkeaineiden (esim. klotsapiini ja useat muut psyykenlääkkeet) pitoisuutta elimistössä.

Varenikliinin käytöstä nuuskan käytön lopettamiseen on alustavaa näyttöä, mutta se ei ole varenikliinin hyväksytty käyttöaihe (8, 20).
Varenikliinista voi saada reseptimerkinnällä Kelan rajoitetun peruskorvauksen (40 %). Korvausta voivat saada lopettamiseen motivoituneet aikuiset potilaat, joilla on vahva nikotiiniriippuvuus (Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestissä pistemäärä ≥3, taulukko 2), eikä tupakasta vieroitus ole onnistunut muiden tukitoimien avulla. Vieroitukseen on liitettävä yksilöohjaus ja seuranta. Korvausta varten reseptiin tulee kirjoittaa: ”Nikotiiniriippuvuus, tukihoito aloitettu pv.kk.vvvv”. Kela korvaa enintään kaksi 24 viikon hoitojaksoa.

Sähkösavukkeet

Sähkösavukkeiden käyttöä tupakoinnin vähentämisessä (ns. harm reduction) ja lopettamisessa viranomaisten ja asiantuntijoiden mukaan ei voi suositella turvallisuuteen ja tehoon liittyvän vähäisen näytön takia (10, 21). Sen sijaan sähkösavukkeet voivat ylläpitää nikotiiniriippuvuutta. Eläinkokeiden sekä in vitro -tutkimusten perusteella sähkösavukkeiden haitallisista vaikutuksista on saatu yhä enemmän näyttöä (22, 23).

Tuoreen tutkimuksen mukaan sähkösavukkeiden sisältämien kasviperäisten glyserolien kuumetessa muodostuu formaldehydiä sekä muita haitallisia yhdisteitä. Sähkösavukkeet indusoivat rotan keuhkoissa toksisia vaikutuksia, muun muassa aromaattisia amiineja sekä polysyklisiä aromaattisia hiilivetyjä aktivoivien CYP-entsyymien lisääntymistä. Myös vapaiden radikaalien pitoisuuksissa on havaittu merkittävää kasvua keuhkoissa ja vastaavasti antioksidanttisten katalaasi- ja superoksididismutaasientsyymien vähenemistä (22).

Sähkösavukkeista inhaloitu nikotiini ja muut kemikaalit voivat olla osallisena myös parodontaalisairauksien patogeneesissa. Äskettäin julkaistussa tutkimuksessa havaittiin soluviljelyssä suoran altistumisen sähkösavukkeiden aerosolin myötä aiheuttavan vaurioita parodontaaliligamentin soluissa sekä ikenen fibroblasteissa (23).

Potilaan motivointi ja tuki

Tupakkariippuvuuden hoidon lähtökohtia ovat sen toteaminen, arviointi, yksilöllinen tupakasta vieroitushoito, joka sisältää tupakasta vieroitushoitosuunnitelman, ja seuranta. Kaikilta potilailta tulisi kysyä tupakoinnista ja nuuskan käytöstä sekä kehottaa lopettamaan, ja nämä tiedot tulee kirjata potilastietoihin. Motivoituneelle potilaalle tulee kertoa hoitovaihtoehdoista, kannustaa häntä lopettamaan ja aloittaa hänelle yhdessä sovittu vieroitushoito. Mini-interventio lisää lopettamisen onnistumistodennäköisyyttä ja on mahdollista toteuttaa usein yhden vastaanottoajan puitteissa (5, 6).

Mahdollisuuksien mukaan potilaalle tulee järjestää lisätukea, kuten suositella esimerkiksi Helsingin kaupungin järjestämää Tupakkaklinikkaa tai internet-sivustoja (www.stumppi.fi, www.paihdelinkki.fi tai www.tyokalupakki.net). Potilaille voi myös ehdottaa työterveyshoitajan vastaanottoa. Yksilöllistä ohjausta voi saada myös esimerkiksi suuhygienistiltä, sairaanhoitajalta (esim. yksilö- tai ryhmäohjaus) tai apteekista tai se voi olla digitaalista. Myös kirjallinen tukimateriaali kannattaa hyödyntää.

Lyhytkin neuvonnan kokonaiskeston lisäys parantaa lopettamisennustetta; on myös hyödyksi, jos potilas saa lopettamista tukevia viestejä terveydenhuollon eri ryhmistä. Jos potilas ei ole motivoitunut lopettamaan, voidaan käyttää motivoivan haastattelun lähestymistä. Keuhkoiän määrittäminen spirometrillä voi motivoida potilasta, samoin suuhun liittyvä tai muu sairaus tai tilanne kuten esimerkiksi lähestyvä leikkaus. Jos lääkehoito kestää 3–6 kuukautta, seuranta-aikana kannattaa pitää 12 kuukautta.

Kirjallisuus

  1.  Britton J. Death, disease, and tobacco. The Lancet 2017; 1861–2. 
  2. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012; 2224–60. 
  3. Bergström J. Periodontitis and Smoking: An Evidence-Based Appraisal. J Evid Based Dent Pract 2006; 6(1): 33–41. 
  4. Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counselling for tobacco use cessation and promotion of healthy lifestyles: a systematic review. J Clin Periodontol 2015; 42: S47–58. 
  5. Carr A, Ebbert J. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database Syst Rev 2012; 13(6). 
  6. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Am J Prev Med 2008; 35(May): 158–76. 
  7. Heikkinen AM, Broms U, Pitkaniemi J, Koskenvuo M, Meurman J. Key factors in smoking cessation intervention among 15-16-year-olds. Behav Med 2009; 35: 93–9. 
  8. Duodecim. Käypä hoito -suositus, Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. 2012; 1–17. 
  9. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2016(3): CD008286. 
  10. Fiore MC, Baker TB. Treating Smokers in the Health Care Setting. N Eng J Med 2011; 365(13): 1222–31. 
  11. Heloma A, Korhonen T, Kiianmaa K, Winell K. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus. Kustannus Oy Duodecim; 2017. 
  12. Benowitz NL. Nicotine Addiction. N Engl J Med. 2010; 362(24): 2295–303. 
  13. West R, Raw M, McNeill A, Stead L, Aveyard P, Bitton J et al. Health-care interventions to promote and assist tobacco cessation: A review of efficacy, effectiveness and affordability for use in national guideline development. Addiction 2015; 110: 1388–403. 
  14. Grönholm A, Litkey D, Jokelainen J, Keto J, Pöyry M, Linden K et al. Dentist and smoking cessation. Accepted for publication in 2017. Community Dent Heal J 2017. 
  15. Kurko T. Outcomes of the deregulation of nicotine replacement therapy products : a review on reported evidence in Finland and other countries. DOSIS 2015; 32: 102–14. 
  16. Pietilä K, Kurko T. Hoitosuunnitelma tukee nikotiinivalmisteiden tarkoituksenmukaista käyttöä. Sic! Lääketietoa Fimeasta 1/201522-5. 2015. 
  17. Borup G, Mikkelsen KL, Tonnesen P, Christrup LL. Exploratory survey study of long-term users of nicotine replacement therapy in Danish consumers. Harm Reduct J 2015; 12: 2. 
  18. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R, St Aubin L, McRae T, Lawrence D et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): A double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial. The Lancet 2016; 2507–20. 
  19. Cahill K, Stevens S, Lancaster T. Pharmacological treatments for smoking cessation. JAMA 2014; 311(2): 193–4. 
  20. Fagerstrom K, Gilljam H, Metcalfe M, Tonstad S, Messig M. Stopping smokeless tobacco with varenicline: randomised double blind placebo controlled trial. Bmj. 2010; 341(dec06 1): c6549–c6549. 
  21. Sähkösavukkeiden terveyteen liittyvät vaikutukset ja teho tupakoinnin lopettamisessa. Verkkojulkaisu, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2015 [Internet]. Available from: http://www.julkari.fi/handle/10024/126301
  22. Canistro D, Vivarelli F, Cirillo S, Babot Marquillas C, Buschini A, Lazzaretti M, et al. E-cigarettes induce toxicological effects that can raise the cancer risk. Sci Rep 2017; 7(1): 2028. 
  23. Javed F, Kellesarian S V, Sundar IK, Romanos GE, Rahman I. Recent updates on electronic cigarette aerosol and inhaled nicotine effects on periodontal and pulmonary tissues. Oral Diseases 2017; 23(8): 1052–7.


Kirjoittajat

Anna Maria Heikkinen
Vt.apulaisylihammaslääkäri, EHL, HLT, HUS, Pää- ja kaulakeskus, suusairauksien opetus- ja hoitoyksikkö sekä suusairauksien poliklinikka


Sinikka Krogerus
Keuhkosairauksien erikoislääkäri, eläkkeellä, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri


David Litkey

HLL, Helsingin yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta, Clinicum, suu- ja leukasairauksien osasto


Kari Linden

Vanhempi tieteellinen asiantuntija Pfizer Oy, Pfizer Innovative Health, Medical Affairs

Sidonnaisuudet: Kirjoittaja Kari Linden on Pfizer Oy:n työntekijä, ja kirjoittaja Anna Maria Heikkinen on antanut lääketieteellistä konsultaatiota tupakasta vieroituksesta Pfizerille.

Kuvagalleria