Hammaslääkäri

Perjantai 18.01.2019

Ikääntymisestä johtuvat psyykkisen toimintakyvyn muutokset

Vanhaksi tulemista kutsutaan vanhenemiseksi ja vanhemisprosessia ikääntymiseksi. Ikääntyminen on samanaikaisesti luonnollinen, palautumaton ja vähittäinen muutos, joka vaikuttaa sekä elimistön rakenteisiin, toimintoihin että prosesseihin. Usein nämä muutokset aiheuttavat yleisen heikentymisen, johon ihmisellä vaikuttavat fyysisten tekijöiden lisäksi myös persoonallisuuteen ja ympäristöön liittyvät tekijät.

Ikääntyminen on useimpien ihmisellä esiintyvien sairauksien suurin tunnettu riskitekijä. Päivittäin maailmassa kuolee noin 150 000 ihmistä, ja kaksi kolmasosaa heistä menehtyy ikääntymiseen liittyvistä syistä. Syy ikääntymiseen on tuntematon (1).
Iän käsite liittyy astronomisiin laskelmiin perustuvaan lineaariseen aikakäsitykseen, jossa aika jakautuu yhtä suuriin yksiköihin (esim. päivä, kuukausi, vuosi – aivan kuin henkilötunnuksessa).

Yksittäisen ihmisen elämässä aika kuitenkin hahmottuu pikemminkin vuorokauden ja vuoden kierron mukaan, muodostaen spiraalia tai ympyrää muistuttavia, epäsäännöllisen mittaisia yksiköitä. Aika sisältääkin paradoksin: se rekisteröidään absoluuttisena ja objektiivisena mutta koetaan suhteellisena ja subjektiivisena.

Kun keskimääräinen elinikä on viime vuosikymmeninä pidentynyt ja ikäihmisten määrä sen myötä lisääntynyt, yhteiskunnan huomio on kohdistunut tähän ikäryhmään sekä terveydellisistä että kansantaloudellisista syistä. Terveydenhuollon näkökulmasta vaatimukset ovat suuret, koska yhä useampi yhteiskunnan jäsen kärsii sellaisesta kroonisesta sairaudesta tai taudista, joka johtaa somaattisen ja psyykkisen toimintakyvyn heikkenemiseen. Tanskassa ikääntymisen tutkimukseen on panostettu perustamalla terveen ikääntymisen keskus, jolle on myönnetty suuret määrärahat ikääntymisen liittyvien haasteiden käsittelyyn ja selkiyttämiseen (2, 3).
Tämän yleiskatsausartikkelin päämääränä on 

  • esitellä ikääntymiseen liittyviä psykologisia käsitteitä ja ongelmia
  • esitellä näkökohtia ja neuvoa kommunikointitapoja, jotka voivat auttaa ymmärtämään ikääntyviä potilaita ja helpottaa yhteistyön tekemistä heidän kanssaan sekä
  • pohtia ikääntyvien potilaiden hoitoon liittyviä eettisiä näkökohtia.

Menetelmä

Kirjoituksen kirjallisuusviitteet on haettu ajankohtaisista, kansainvälisistä terveyspsykologian alan hakuteoksista, kansallisista terveysjärjestöistä ja Medlinestä käyttämällä keskeisimpiä avainsanoja.

Ikäryhmittäminen

Pohjoismaiden väkiluku on viimeksi kuluneen vuosisadan aikana kaksinkertaistunut, ja samalla väestön koostumus on muuttunut huomattavasti; aiemmasta väestöpyramidista on nyttemmin tullut väestöpylväs. Yli 70-vuotiaiden ikäryhmän koko on kasvanut suunnilleen viisinkertaiseksi, kun taas vastasyntyneiden määrä on pysynyt lähes samana (kuva 1). Kuva osoittaa myös, että yli 70-vuotiaista huomattavasti suurempi osa on naisia kuin miehiä.

Ikäihmisten tai iäkkäiden ryhmä määritellään usein työmarkkinoita ajatellen – eli siitä näkökulmasta, missä iässä ihminen jättää työmarkkinat ja jää eläkkeelle. Samaa rajapyykkiä kuvaa käsite ”kolmas ikä”, joka voi olla esimerkiksi 60, 65 tai 67 vuotta. Ikäihmisten ryhmä voidaan määritellä myös väestörakenteeseen liittyvien piirteiden perusteella: se voi olla ikäluokka, josta puolet on jo kuollut, tai ikäluokka, jossa jäljellä olevien elinajan-odote on kymmenen vuotta.

Uudempi tapa määritellä ikäihmisten ryhmä perustuu tilastolliseen arvioon siitä, missä iässä ihmiset alkavat tavallisesti tarvita yhteiskunnalta erityistä panostusta, toisin sanoen erityistä hoitoa ja hoivaa. Tässä määritelmässä ikäihmiset on jaoteltu kahteen ryhmään: nuoremmat ikäihmiset (60–79-vuotiaat) ja vanhemmat ikäihmiset (yli 80-vuotiaat) (5).

Biologinen ikääntyminen

Biologinen ikääntyminen on kokonaisvaltainen prosessi. Solunjakautumisen tasolta sen vaikutus etenee fysiologisten prosessien, toimintojen ja ohjausmekanismien avustuksella kudoksiin, elimiin ja elimistöihin. Ylimmällä tasolla ikääntymisprosessia ohjaa DNA-molekyylissä oleva perimä. Ikääntymisestä on olemassa monia teorioita ja selitysmalleja, mutta yksikään niistä ei ole tyydyttävä.

Molekyyli- ja solutasolla yksi tärkeä ikääntymistä edistävä tekijä ovat mutaatiot. Elimistössä syntyvät uudet solut toimivat geneettisen variaation seurauksena alkuperäistä solua hitaammin ja huonommin. Ikääntymisen myötä myös elimistön homeostaattiset mekanismit, jotka pitävät yllä oikeaa lämpötilaa, happo-emästasapainoa sekä happi- ja suolapitoisuutta, muuttuvat hitaammiksi, heikommiksi ja epätarkemmiksi. Näin ollen elimistön sopeutuminen ja reagointi ulkoa tuleviin muutoksiin ja stressitekijöihin, kuten kuumuuteen, kylmyyteen, kuivumiseen tai infektioihin, heikkenee. Tämä johtaa sairauksien ja kuolleisuuden lisääntymiseen. Myös haavojen paraneminen ja sairauksista toipuminen kestää ikääntyneillä kauemmin (6).

Toimintakyky ja toimintakyvyn aleneminen

Toimintakyky sekä lääkärin diagnosoima ja itsearvioitu terveydentila ovat kolme tärkeintä terveyden ja sairauden käsitteiden osatekijää. Terveydentila vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun, ja lisäksi se ennustaa vahvasti kuolleisuutta, sairastavuutta sekä terveydenhuoltopalvelujen ja lääkkeiden käyttöä.

Nykyään on vallalla ns. biopsykososiaalinen malli, jonka mukaan sairaus on yksilön biologisten, psyykkisten ja sosiaalisten toimintojen välinen dynaaminen ja interaktiivinen prosessi. Samalla niiden ihmisten määrä, jotka saavat jatkuvaa hoitoa tai jotka ovat käyneet läpi jonkin intensiivisen hoidon, lisääntyy koko ajan. Kroonisista sairauksista kärsiviä on paljon, mutta samalla tuloksellisten hoitojen osuus kasvaa ja elinikä pitenee. Näistä syistä toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden käsitteet ovat nousseet keskeiseen asemaan puhuttaessa sairauksista ja ikääntymisestä. Samaan aikaan hoidosta ja kuntoutuksesta on tullut poikkitieteellisiä aloja, joissa tarvitaan välttämättä yhteiset viitekehykset ja yhteinen käsitteistö kommunikointia, dokumentointia ja laadun kehittämistä varten (7).

Maailman terveysjärjestö (WHO) onkin kehittänyt tähän tarkoitukseen kansainvälisen mallin (kuva 2) sekä niin sanotun ICF-luokituksen (International Classification of of Functioning, Disability and Health; suom. Kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus) (8). Kuva osoittaa, miten yksilön terveydentila muodostuu kehon toimintojen (1–2) – muun muassa psyykkisten toimintojen, jotka usein ilmaistaan somaattisena tai psyykkisenä diagnoosina, yksilön toimintakyvyn ja toimintarajoitteiden (3) sekä sosiaalisen osallisuuden tai osattomuuden vuorovaikutuksena (4). Terveydentilaan vaikuttavat myös esimerkiksi fyysinen, sosiaalinen ja asenteellinen vuorovaikutus elinympäristön kanssa (5) sekä yksilön oma tausta, sukupuoli, ikä, selviytymisstrategiat, elämäntapa ja luonne (6). Toisin sanoen yksilön kokonaisvaltaista terveydentilaa ei voi arvioida yksittäisen somaattisen tai psyykkisen diagnoosin (1–2) perusteella, vaan lisäksi tarvitaan psykososiaalisia havaintoja (3–5) ja yksilökohtaista tietoa (6).

Ikäihmisten elämänlaadun arviointiin on kehitetty useita kyselykaavakkeita: SIP (Sickness Impact Profile) arvioi sekä somaattista että psykososiaalista toimintakykyä (9) ja ADL (Activities of Daily Living) keskittyy päivittäisten toimintojen ja tehtävien arviointiin (10, 11).

Psyykkisen toimintakyvyn kuvaukset

ICF-luokituksen psyykkisiä toimintoja kuvaavat osiot selvittävät, mitä tekijöitä pitää huomioida, jotta iäkkään potilaan psyykkisestä tilasta saisi kokonaisvaikutelman (kuva 3). Mainitut toimintakyvyn kuvaukset eivät aina noudata tieteellisiä psykologisia luokituksia tai terminologiaa, vaan ne on laadittu sopimaan yhteen välittömien, jokapäiväisten huomioiden ja kielenkäytön kanssa.
Luokituksessa kuvataan yksityiskohtaisesti esimerkiksi luonne ja persoonallisuus, joista käytetään seuraavia määreitä: ulospäinsuuntautuneisuus, hyväntahtoisuus, tunnollisuus, psyykkinen tasapainoisuus, avoimuus kokemuksille, myönteisyys, luottavaisuus itseen ja luotettavuus. Näitä ominaisuuksia siis havainnoidaan ja arvioidaan osana psyykkisen toimintakyvyn kuvausta.

Psyykkinen ikääntyminen

Biologisesta ikääntymisprosessista johtuvat psyykkiset muutokset, kuten hitaus ja aiempaa nopeampi psyykkinen väsyminen, ovat usein vähäisiä eivätkä arkipäivässä mitenkään merkillepantavia. Ei myöskään voida väittää, että ikääntyminen johtaisi yleiseen psyykkiseen haavoittuvuuteen; ikäihmisten henkisen kapasiteetin aleneminen tulee esille lähinnä epätavallisissa ja stressaavissa tilanteissa.
Iän myötä uuden tiedon omaksuminen hidastuu, mutta ei ole osoitettu, että muistaminen ja tiedon mieleenpalauttaminen heikkenisivät ikääntyessä. Itse asiassa vanhemmat ihmiset pystyvät arvioimaan omaa muistiaan realistisemmin kuin nuoremmat. Myöskään kielelliset kyvyt ja yleiset opitut valmiudet eivät näytä heikkenevän iän myötä, mutta psykomotorista nopeutta vaativien tehtävien suorittaminen hankaloituu. Reaktionopeuden heikkeneminen on kuitenkin yksilöllistä. Myös huono valaistus, melu, liian monta äkkinäistä häiritsevää tapahtumaa tai liiallinen määrä informaatiota saattavat alentaa iäkkäiden henkilöiden toimintakykyä ja mahdollisuutta suoriutua yhtä hyvin kuin nuoremmat.

Iän myötä tapahtuu myös psyykkistä kasvua, joka johtuu kokemukseen perustuvasta tiedosta ja on riippumatonta biologisista, iän mukanaan tuomista muutoksista. Tämä kasvu jatkuu koko elämän ajan. Kypsyessään ihminen oppii ajattelemaan entistä laajakatseisemmin vaikeissa tilanteissa. Kyky ymmärtää asioiden ydin yksityiskohtiin takertumisen sijasta, kyky ajatella strategisesti sekä kyky pohtia asioita pitkällä tähtäimellä ja laajalla perspektiivillä lisääntyy.

Iän myötä lisääntyy myös psykosomaattinen dissonanssi eli ristiiriita oman kehon todellisisten kykyjen ja niistä itselle muodostuneen käsityksen välillä. Tämä ristiriita saattaa näkyä esimerkiksi opittuna avuttomuutena (12, 13).

Persoonallisuus

Käytetyin persoonallisuuden kuvaus terveyteen ja sairauteen liittyvässä tutkimuksessa on ns. viisi suurta eli The Big Five. Nämä viisi piirrettä ovat neuroottisuus, introversio/ekstroversio, avoimuus, vihamielisyys/ystävällisyys ja tunnollisuus. Näiden piirteiden osalta ihmisen persoonallisuus on tietyssä määrin pysyvä koko elämän ajan – niin kauan kun hän on terve. Jos henkilön persoonallisuus muuttuu ikääntymisen myötä selkeästi, tämä ei yleensä johdu niinkään kronologisesta iästä vaan pikemminkin fyysisistä tai psyykkisistä sairauksista, kriiseistä tai joutumisesta sosiaalisesti eristetyksi (14, 15).

Dementia

Dementia on aivosairaudesta johtuva, tavallisesti krooninen tai etenevä oireyhtymä, jossa monet korkeammat, aivojen kortikaalisen alueen toiminnot heikentyvät. Näihin toimintoihin kuuluvat muun muassa muisti, suuntavaisto, kyky ymmärtää ja ajatella, kyky oppia, kielelliset kyvyt, laskentataito ja arvostelukyky. Kykyjen heikentyminen on palautumatonta. Dementia vaikuttaa myös persoonallisuuteen ja tunne-elämään. Sen sijaan siihen ei liity tietoisuuden samentumista, harha-aistimuksia eikä harhaluuloja. Dementiassa kognitiivisten toimintojen heikentymistä usein seuraa – tai joskus edeltää – tunnekontrollin sekä sosiaalisten taitojen tai motivaation heikentyminen (kuva 4) (16). Yli 200 erilaista sairautta ja tilaa voi aiheuttaa dementiaoireita. Tavallisin syy dementiaan on Alzheimerin tauti, joka on oireyhtymän taustalla 47 %:ssa tapauksista. Toiseksi tavallisin syy ovat aivoverisuoniin liittyvät sairaudet (19 %) (17).

On arvioitu, että yli 65-vuotiaista ikäihmisistä noin 6 prosentilla esiintyy dementiaoireita; dementia on hieman yleisempää naisilla kuin miehillä. Dementia lisääntyy iän myötä siten, että 60–64-vuotiaiden ikäryhmässä sitä esiintyy noin 1–2 prosentilla ja yli 90-vuotiaiden ikäryhmässä 24–25 prosentilla. Dementiaa sairastavien määrä suunnilleen kaksinkertaistuu viiden ikävuoden välein, ja esimerkiksi Tanskassa määrä kasvaa 50 prosenttia seuraavien viidentoista vuoden aikana. Tanskassa dementia on viidenneksi tavallisin kuolinsyy (18).

Koska dementia saattaa kehittyä hyvin nopeasti, on ratkaisevan tärkeää, että ikäihmisen suun terveydenhuolto on suunniteltu selkeästi ja pitkällä tähtäimellä. Potilas tulee kutsua tarkastuksiin lyhyin väliajoin, ja potilaan perheeseen sekä hoitohenkilöstöön on pidettävä säännöllisesti yhteyttä.

Aisteihin liittyvä vanheneminen

Ikääntymisen myötä kaikki aistit – maku, haju, kuulo, näkö ja tunto – heikkenevät. Iäkästä potilasta hoitaessaan terveydenhoitohenkilöstön täytyy ottaa huomioon erityisesti se, että potilaan kuulo ja näkö saattavat olla heikot. On syytä myös huomioida, että kivun tunteminen lisääntyy iän myötä, koska kipua tuottavat degeneratiiviset muutokset, sairaudet ja vauriot lisääntyvät. Myös psyykkinen epävakaus, masennus ja pelkoreaktiot voimistavat kiputuntemusta.

Kuulon menettäminen

Kuulo heikkenee normaalisti iän myötä, mutta harvoin siten, että se tuottaisi ongelmia ennen 60 ikävuotta. Noin 65-vuotiaista arviolta 30 prosentilla on kuulonalenema, joka vaikeuttaa kommunikointia; 70–80-vuotiaiden ikäryhmässä kuulon-alenema on jo 40–60 prosentilla. Kuulonalenemassa henkilö lakkaa kuulemasta korkeimpia taajuuksia; tilaa kutsutaan nimellä presbyakuusi. Kuulonalenemalle on ominaista myös heikentynyt kyky erottaa puhetta ja ääniä meluisassa ympäristössä, vaikeus paikallistaa äänen lähdettä sekä akustisen tiedon käsittelyn hidastuminen. Tästä syystä iäkkäiden potilaiden kanssa keskusteltaessa on otettava huomioon, että suurella osalla heistä on vaikeuksia käsittää kaikkea, mitä heille sanotaan. Heikkokuuloisen ikäihmisen saattaa olla vaikea ymmärtää esimerkiksi sellaista informaatiota, joka annetaan epätavallisessa ja meluisassa ympäristössä, vaikkapa suuressa odotushuoneessa tai hoitolaitoksen kokoustilassa. Sen vuoksi on tärkeää puhua potilaalle selvästi ja hitaasti sekä välttää puhumista korkealla äänellä – mikä on haaste etenkin kirkasäänisille naisille. Potilaaseen tulee pitää katsekontakti, eikä suuta saa peittää esimerkiksi suusuojalla, koska huonosti kuuleva henkilö enemmän tai vähemmän tietoisesti lukee huulilta. Lisäksi täytyy huomioida, että potilas ei välttämättä kerro kuulevansa huonosti eikä tiedosta, ettei ole ymmärtänyt saamaansa informaatiota oikein. Monien on vaikea hyväksyä kuulonsa alenema.

Potilaan alkukonsultaatiossa ja hoidon yhteydessä täytyykin aina kysyä ja merkitä potilaskertomukseen mahdollinen oikean ja vasemman korvan kuuloero; hammaslääkärin vastaanotollahan potilaalle puhutaan yleensä vain yhdeltä puolelta hoitotuolia. Porainstrumenteista tuleva ääni saattaa aiheuttaa epämiellyttäviä häiriöitä kuulolaitteessa, minkä vuoksi potilaan saattaa olla näissä tilanteissa välttämätöntä irrottaa tai sulkea kuulolaite.

Kuulonalenema saattaa johtaa eristäytymiseen perheestä ja sosiaalisista verkostoista, minkä myötä elämänlaatu huononee. Lisäksi kuulonalenemasta kärsivää saatetaan virheellisesti luulla jopa dementikoksi (19).

Näön menettäminen

Näön heikkeneminen ilmenee yleensä 40 ikävuoden jälkeen kaukonäköisyytenä eli lähinäön heikkenemisenä. Tämän seurauksena henkilö tarvitsee lukulasit. Yli 90 prosenttia yli 67-vuotiaista käyttää päivittäin silmälaseja tai piilolinssejä. Iän myötä silmässä tapahtuvat muutokset johtavat myös siihen, että kontrasti- ja hämäränäkö huononevat. Tämän ohella iäkkäillä esiintyy paljon vammauttavia näönaleneman muotoja, kuten makuladegeneraatio (silmänpohjan ikärappeuma), katarakti (harmaakaihi), glaukooma (silmänpainetauti) ja verkkokalvon irtoaminen. Heikkonäköinen potilas ei pääse normaalilla tavalla osalliseksi sanattomasta viestinnästä, joten kirjallista informaatiota ja ohjeita täytyy aina täydentää suullisilla selityksillä (19).

Kommunikointi

Iäkkään potilaan optimaalisen hoidon, sairauksien ehkäisyn ja kuntoutuksen edellytyksenä on toimiva kommunikaatio. Koska ikäihmiset saattavat olla yleisesti heikkokuntoisia ja mahdollisesti myös kärsiä kuulon ja näön alenemasta, vaatii kommunikointi heidän kanssaan erityistä paneutumista. Dementiaa sairastavilla myös kielen ymmärtäminen ja oppiminen ovat hidastuneet. Kuvassa 5 on esitetty useita asioita, jotka pitää ottaa huomioon kommunikoitaessa ikäihmisten kanssa.

Hammashoitotilanteessa keskustelu on usein lyhyttä ja katkonaista, minkä vuoksi hammaslääkärillä on oltava selkeä suunnitelma hoidon sisällöstä ja päämäärästä (kuva 6). Hoitosuunnitelman täytyy olla johdonmukainen ja tarkka, ilman asiaankuulumattomia seikkoja ja häiritseviä yksityiskohtia. Hyvä suunnitelma on hoidon ammattimaisen laadun edellytys, ja se edesauttaa empaattista kommunikointia ja potilastyytyväisyyttä. Suunnitelman sisältö heijastuu potilaan kanssa käytävään dialogiin, ja se saattaa sisältää useita osa-alueita, joiden täytyy olla suunniteltu ammattimaisen strategian mukaan.

Dementiaoireista kärsivien potilaiden kohdalla hammaslääkärin on saatava täydentävää tietoa potilaan omalääkäriltä tai omaisilta, jotta tutkimuksesta, hoidosta ja/tai kuntoutussuunnitelmasta tulisi optimaalinen. Mitä enemmän tietoa potilaasta on olemassa ennakolta, sitä paremmin hammaslääkärin tuoliaikaa voidaan hyödyntää.

Komorbiditeetti, iatrogeeniset ongelmat, polyfarmasia ja komplianssi

Koska ikäihmiset elävät nykyään aiempaa kauemmin huolimatta kroonisista sairauksista, on todennäköistä, että monille heistä kehittyy enemmän kuin yksi krooninen sairaus. Sen lisäksi he ovat korkean ikänsä vuoksi alttiita myös muille, ei-kroonisille taudeille ja vaivoille. Ikäihmisillä lisäsairaudet eli komorbiditeetti sekä monisairastavuus eli multikomorbiditeetti ovat siis yleisiä. Siksi iäkkäiltä potilailta pitää aina kysyä erikseen, millainen heidän tämänhetkinen terveydentilansa on.

Kroonisten sairauksien ja etenkin kroonisia kipuja aiheuttavien sairauksien yhteydessä tavallisimmin todettu psyykkinen lisäsairaus on masennus. Lisääntyvän komorbiditeetin myötä yleistyvät myös iatrogeeniset ongelmat ja polyfarmasia, minkä vuoksi terveydentilan seurantaan tulee sisältyä myös lääkkeiden käytön seuranta. Monien lääkkeiden yhtäaikainen käyttö lisää sivuvaikutusten riskiä ja yksittäisten lääkeaineiden yhteisvaikutuksia. Samalla lisääntyy hoito-ohjeiden noudattamatta jättäminen eli huono hoitomyöntyvyys (komplianssi). Suun terveydenhuollossa tämä ilmenee siten, että potilas jättää hoitokäyntejä väliin ja hänen suuhygieniansa on huono (20).

Eettisiä näkökohtia

Kun hoitavan henkilön on tehtävä potilasta koskeva, tärkeä päätös, jonka pohjaksi ei ole olemassa kirjallisia lakeja, sääntöjä tai ohjeita, voidaan tätä kutsua eettiseksi harkinnaksi. Jos tämän harkinnan tuloksena on sekä yhteiskunnan että ammattikunnan näkökulmasta katsottuna vallitsevan hyvän käytännön mukainen toimenpide, voidaan päätöstä pitää eettisesti perusteltuna.

Terveyden- ja sairaanhoidossa eettisen harkinnan lähtökohtana pidetään usein ns. Georgetownin periaatteita (21) (kuva 7). Eettisen ongelmanasettelun lähtökohdaksi voidaan myös ottaa seuraavat kolme kysymystä: 1) Mitä voin tehdä? (käytännöllinen/tekninen kysymys); 2) Mitä minun pitää tehdä? (juridinen kysymys) sekä 3) Mitä minun kuuluisi tehdä? (eettinen kysymys).
Kansainvälisellä tasolla on olemassa vakiintuneet hammaslääkäritoimintaa koskevat eettiset periaatteet, joita tukevat kansalliset eettiset säännökset (22).

Potilasesimerkki

Anna Miller on 78-vuotias nainen. Opiskellessaan aikoinaan opettajaksi Anna tapasi diplomi-insinööriksi opiskelevan miehen, jonka kanssa hän meni naimisiin. Avioliitosta syntyi poika, John, joka on nyt 54-vuotias. John on pariskunnan ainoa lapsi, ja hän asuu ja työskentelee Yhdysvalloissa. Hän on naimaton ja lapseton, mistä Anna on hiukan suruissaan; Anna olisi kovasti halunnut lapsenlapsia.
Anna kertoo elämänsä olleen hyvä. Kun hän ja hänen miehensä jäivät eläkkeelle, he myivät kauniin, ison talonsa ja ostivat mukavan, yli 55-vuotiaille suunnitellun senioriasunnon. John on omistautunut työlleen, matkustaa paljon ympäri maailmaa ja pistäytyy vanhempiensa luona vain silloin tällöin. Siksi oli hyvä, että hänen vanhempansa pystyivät elämään turvallisesti kaksin ilman, että olisivat riippuvaisia pojastaan.
Vuosien mittaan sekä Annalla että hänen miehellään ilmeni lieviä sairauksia. Molempien muisti ja voimat ehtyivät välillä, ja he tarvitsivat toistensa apua. Tästä huolimatta heidän yhteiselämänsä oli onnellista.

Annan ollessa 74-vuotias hänen aviomiehensä kuoli yhtäkkiä sydäninfarktiin. Annan käytös muuttui nopeasti sekavaksi, ja kävi selväksi, kuinka suuri tuki aviomies oli ollut Annan arkipäivässä. Annan sekavuus eteni siihen pisteeseen, ettei hän enää pystynyt asumaan yksin huolimatta kunnan vanhustenhuollosta saamastaan avusta. John halusi ehdottomasti saada äidilleen paikan dementoituneiden hoitokodista. Olisi turvallista sekä äidin että pojan kannalta, jos äiti olisi jatkuvan valvonnan alaisena.

Annalla oli myös selkeitä hetkiä, jolloin hän tiesi hyvin mitä halusi, mutta välillä hän oli sekava. Sen vuoksi oli Johnin mielestä poissuljettu vaihtoehto, että hänen äitinsä asuisi kotonaan. John teki usein pitkiä työmatkoja eikä näin ollen voinut vierailla äitinsä luona kuin hyvin lyhyesti ja epäsäännöllisesti.

Anna oli koko elämänsä ajan huolehtinut hampaistaan hyvin ja oli ylpeä niistä. Hänen jäätyään leskeksi kukaan ei kuitenkaan enää huolehtinut säännöllisistä ajanvarauksista hammaslääkärille. Anna itse ei enää muistanut tehdä sitä, eikä John ollut ajatellut asiaa.
Muutama kuukausi sen jälkeen, kun Anna oli muuttanut dementiakotiin, hänelle tarjottiin maksutonta suun ja hampaiston tarkastusta, ja hänen luonaan kävi hammashoitaja (23). Ilmeni, että Annan entinen hyvä suunterveys oli nyt tipotiessään.

Anna ei halunnut, että hänen suutaan tutkittaisiin tarkemmin. Hoitohenkilöstö oli kuitenkin sitä mieltä, että syöminen mitä ilmeisimmin tuotti Annalle kipua; välillä hän jopa kieltäytyi syömästä.

Muutaman neuvottelutuokion jälkeen hammaslääkäri Karl Karlsson pääsi tutkimaan Annan. Tämä kertoi olevansa ylpeä hienoista hampaistaan ja oli iloinen hyvästä hoidosta, jota hän monien vuosien ajan oli saanut omalta, taitavalta hammaslääkäriltään. Anna ei oikein osannut selittää, miksi hänen säännöllinen hammashoitonsa oli lakannut. John muisti jotenkuten Annan entisen hammaslääkärin nimen, mutta ei tiennyt miksi ja milloin Anna oli lakannut saamasta säännöllisiä kutsuja hammaslääkäriin. Sitten selvisi, että Anna oli kyllä pitkään saanut tavanomaisen, vuosittaisen kutsun tarkastukseen, mutta hän oli itse alkanut peruuttaa aikoja, tullut väärinä aikoina tai jättänyt kokonaan tulematta. Lopulta oli sovittu, että Anna itse soittaisi, kun haluaisi käydä hammaslääkärillä. Kun Anna oli muuttanut dementiakotiin, ei hammaslääkärin vastaanotto ollut saanut uutta osoitetta, ja vastaanotolla oli jääty odottamaan, että Anna ottaisi yhteyttä.

Pohdintaa

Psyykkinen toimintarajoite ja toimintakyvyn menettäminen kuvaillaan ICF-luokitusmallin mukaisesti (8), ja dementiadiagnoosi asetetaan ICD-10-luokituksen mukaan (16). ICF-luokitus osoittaa, että iän myötä kehon anatomia ja toiminta heikkenevät (1–2), mikä saattaa aiheuttaa heikkenemistä myös muilla inhimillisen toimintakyvyn osa-alueilla (3–6). Toisaalta jotkut toimintakyvyn osa-alueet saattavat myös aktivoitua ja vahvistua toisten heikentyessä, ja tämä niin sanottu varakapasiteetin käyttöönotto voi kompensoida toimintakyvyn menetystä. Juuri tätä kutsutaan terveeksi vanhenemiseksi.

Jos varakapasiteettia ei saada käyttöön tai se menetetään, suuri syy tähän on todennäköisesti toimeettomuus. ICF-luokitusmalli keskittyy nimenomaan jäljellä olevaan varakapasiteettiin, ja vammaisuuden käsite on poistettu kokonaan sekä ICF-mallista että ICD-10-luokituksesta.

Tavallisimmista ikäihmisten toimintakyvyn heikkenemistä ilmentävistä oireista käytetään käsitettä”geriatrian jättiläiset”. Niihin kuuluvat seuraavat ongelmat: heikko tasapaino/liikkumattomuus, iatrogeeninen tila, inkontinenssi, infektiot sekä älylliset ja psyykkiset ongelmat.
Ikäihmisten ryhmä on terveyden ja toimintakyvyn osalta monessa mielessä heterogeenisempi kuin muut väestöryhmät. Tästä syystä iäkkään potilaan tapaaminen ei koskaan saa olla asiointia ”vanhuksen” kanssa, vaan se pitää nähdä kohtaamisena pitkän elämänhistorian omaavan henkilön kanssa (19). Kommunikoitaessa ikäihmisen kanssa pitää aina ottaa huomioon hänen mahdolliset psyykkiset toimintarajoitteensa, ja potilaan ihmisarvoa, itsenäisyyttä ja loukkaamattomuutta tulee kunnioittaa. Holhoavat päätökset täytyy aina tehdä yhteisymmärryksessä potilaan omaisten kanssa.

Anna Millerin elämäntarina sisältää monia vaiheita, joissa vanheneminen on ollut niin sanotusti tervettä ja normaalia; toisaalta siinä voidaan nähdä myös monia tavallisia dementian kehityksen piirteitä. Suunniteltaessa Annan hoitoa eettisestä näkökulmasta on otettava huomioon erityisesti hänen tämänhetkinen elämäntilanteensa. Tämä tarkoittaa, että jo aikaisemmin mainittuja biolääketieteen eettisiä periaatteita täytyy punnita tilannekohtaisesti – joskin autonomian periaate on hoitoalan eettisissä ongelmatilanteissa aina kaiken perusta (24).

Anna voi tietysti toivoa tiettyä hoitoa. Hän ei kuitenkaan voi vaatia sitä, jos hänen toiveensa on ristiriidassa tieteellisen tiedon tai kliinisen kokemuksen kanssa. Hänellä ei myöskään ole oikeutta vaatimaansa hoitoon, mikäli hoitoa ei voida toteuttaa saatavissa olevilla resursseilla tai jos hoidosta vastaava sivuuttaa Annan toiveet muiden syiden perusteella. Jos toivottua hoitoa kieltäydytään toteuttamasta, on Annalle kerrottava selkeästi, minkä vuoksi juuri kyseistä hoitoa ei voida tehdä. Tässä vaiheessa Annalla on potilaana oikeus kieltäytyä tarjottavasta vaihtoehtoisesta hoidosta – toisin sanoen kieltäytyä tietoisesti. Sen sijaan jos Annaa miellyttää tarjottu hoito, antaa hän tietoisen suostumuksen sen suorittamiseen. Tietoinen suostumus on edellytys sille, että tarjottu hoito voidaan toteuttaa.

Jos henkilön itsenäisyys on rajoittunut eikä hän voi itse täysin turvata loukkaamattomuuttaan, on hänen saatava tähän apua ja tukea (25, 26).

Dementiasta kärsivä henkilö saattaa suotuisissa olosuhteissa usein ”piristyä” hetkeksi ja vaikuttaa hyvinkin terveeltä. Käydessään hammaslääkärissä dementikko saattaa antaa itsestään sosiaalisesti kyvykkään vaikutelman; hän voi jutella sujuvasti säästä ja muista arkisista asioista. Jos kyseessä on uusi potilas, voi hammashoitotiimiltä kestää kauankin huomata, ettei hän ole täysin kykenevä.

Dementikon käsitykset omasta iästään, lapsistaan ja muistakin itseään koskevista perusasioista saattavat olla sekavia ja täysin suhteettomia. Yleensä ihmiset muistavat syntymävuotensa kauemmin kuin ikänsä, ja siksi potilaalta kannattaakin kysyä mieluummin hänen syntymävuottaan kuin ikäänsä. Jos muisti on heikko, älykäs henkilö saattaa vastata samaan tapaan kuin eräs tämän artikkelin kirjoittajan potilas vastasi: ”Kuinka vanha luulet minun olevan?” Niin kauan kun potilas on tietoinen tai edes osittain tietoinen dementiastaan, hän voi peitellä puutteitaan monin älykkäin tavoin.

Anna on täysin vakuuttunut, että hänen hampaansa ovat yhtä hyvässä kunnossa kuin aina ennenkin. Hän on ylpeä hampaistaan ja edellisen hammaslääkärinsä hienosta työstä. Kun Anna vihdoin saadaan ylipuhuttua siihen, että hoitokodin hammaslääkäri voi tarkistaa hänen hampaansa, osoittautuu, että suussa on valtava hoidon tarve. Annalla on todennäköisesti sekä kipuja suussa että vaikeuksia pureskella ruokaa. Heikko suunterveys johtuu Annan dementiasta.

Eettisestä näkökulmasta voidaankin kysyä, onko kohtuullista tai oikeudenmukaista, että Annalla on nyt suuri hammashoidon tarve, jollaista hänelle ei terveenä olisi tullut (Oikeudenmukaisuusperiaate). Anna saa nivelkipuihin ja artroosiin kipulääkettä, joka todennäköisesti peittää suussa olevat kivut. Anna syö hitaasti ja hänen on vaikea käyttää veistä ja haarukkaa; tästä syystä hän saa ruokaa, jota on helppo purra ja jota voi syödä haarukalla ja lusikalla. Näin ollen ei ole täysin ilmeistä, että hänellä on alentunut pureskelukyky huonojen hampaidensa takia.

Tilanne on pulmallinen: Anna tarvitsee hammashoitoa mutta ei halua sitä, koska omasta mielestään hänellä ei ole hammasongelmia. John taas on sitä mieltä, että hänen äitinsä pitäisi saada entisenlaiset ”hienot hampaat”; äidistä ei missään nimessä saisi tulla osittain hampaatonta vanhusta, jolla on suussaan vain muutama huono jäännöshammas. Johnin mielestä äidin pitää näyttää hyvältä kuten ennenkin, eikä hänen suunsa saa haista pahalle. Pitäisikö hammashoitosuunnitelman siis noudattaa pojan toiveita, vai tulisiko hoidon perustua jonkinlaiseen kompromissiin, jossa pyrittäisiin toimimaan Annan parhaaksi? (Autonomian ja hyvän tekemisen periaatteet).

Johnin toive äitinsä hammashoidosta on ymmärrettävä, mutta se sopii huonosti Annan tarpeisiin tämän nykyisessä elämäntilanteessa. Hammaslääkärin tärkeänä tehtävänä onkin selittää pojalle, mitä hyvä suunterveys tarkoittaa ja mitä hammashoidolla kannattaa tavoitella Annan nykyisessä elämäntilanteessa.

Tällaisen keskustelun suunnitteluun ja läpikäymiseen saattaa mennä aikaa. Vaaditaan ehkä useita tapaamisia, joissa omaisella on mahdollisuus esittää kysymyksiä ja keskustella tilanteesta monesta näkökulmasta, ennen kuin hän tuntee saaneensa tarpeeksi tietoa tehdäkseen oikealta tuntuvan päätöksen. On tärkeää, että päätöksestä vastuussa oleva omainen saa kaiken tarvitsemansa ajan. Jos terveydenhuollon ammattilainen painostaa tai pakottaa pohjimmiltaan pelkkää hyvää tarkoittavan omaisen antamaan tietoisen suostumuksen dementoituneen ja itsestään huolehtimaan kykenemättömän potilaan puolesta, päädytään helposti väärinkäsityksiin. On myös suuri vaara, että omainen myöhemmin katuu päätöstään ja kärsii huonosta omastatunnosta (27) (Autonomian periaate).

Hoitoa suunniteltaessa ja toteutettaessa hammaslääkärin pitää olla kärsivällinen. Hänen pitää malttaa seurata, saako potilas hoidosta odotetun hyödyn. Lisäksi hänen tulee suhteuttaa saavutettu hyöty mahdolliseen potilaalle hoidosta aiheutuvaan kuormitukseen. Epävarmoissa tapauksissa potilaan, omaisen ja hoidonantajan täytyy yrittää mukauttaa odotuksiaan yhteistyössä, ja mahdollisesti hammaslääkärin on syytä konsultoida kollegaa saadakseen toisen mielipiteen. Jos päädytään siihen, että indikoitua hoitoa ei tehdä, on potilas pidettävä jatkuvassa seurannassa, kunnes vaiva on hoidettavissa jollain muulla tavalla.

Päätelmä

Ikääntyminen merkitsee vain somaattisten ja psyykkisten prosessien sekä toiminnan hidastumista, jos henkilö muuten on terve. Väestörakenteellisen muutoksen myötä ikäihmisten määrä lisääntyy, ja aikuishammashuollossa tämä merkitsee, että hoidossa on yhä enemmän dementiaoireisia ikäihmisiä. Dementikon psyykkinen toimintakyky on alentunut, minkä vuoksi optimaalinen vuorovaikutus tällaisen potilaan kanssa vaatii erityistä huolellisuutta ja aikaa. Hammaslääketieteellinen hoito edellyttää usein tarkkaa eettistä harkintaa. Jotta vältyttäisiin ikäihmisiin kohdistuvalta inhimilliseltä ja ammatilliselta syrjinnältä, täytyy iäkkäisiin liittyvät erityiskysymykset huomioida potilaita koskevassa eettisessä säännöstössä sekä julkisen että yksityisen sektorin hammaslääkärivastaanotoilla.

Changes in psychological functioning during aging – description, communication and ethics

In many ways the result of aging is just slower somatic and psychological process, and function, if no disease is involved. Demographic changes in the population will result in more elderly people and more elderly with dementia symptoms that are part of the public dental health systems. The National Health Authority estimates that the number of people with dementia will increase by 50 percent over the next 15 years. The loss of mental functions by dementia means that an optimal communication in such patients requires individual care and time. A treatment plan can often be associated with high ethical considerations. 

Kirjallisuus

1. Siegler IC, Elias M, Bosworth HB. Aging and health. Kirjassa: Baum A, Revenson TA, Singer JE. (toim.). Handbook of Health Psychology. 2. painos. New York: Psychology Press; 2012. s. 617–33.
2. Jensen JB. De nye ældre i 2020. Center for fremtidsforskning; 1998.
[http://www.fremforsk.dk/vis_artikel.asp?AjrDcmntId=111]. Haettu 4/2016.
3. Kööpenhaminan yliopisto. Center for Sund Aldring. [http://sundaldring.ku.dk/]. Haettu 4/2016.
4. Danmarks Statistik. Befolkningen i 150 år.Kööpenhamina: Danmarks Statistik; 2000. [https://www.dst.dk/Site/Dst/Udgivelser/GetPubFile.aspx?id=4576&sid=bef150]. Haettu 4/2016.
5. Leeson GW. Ældregruppen – definitioner og demografiske aspekter. Tandläkartidningen 2001; 93(1): 22–8.
6. Hart S. Old age and health behaviour. Kirjassa: Ayers S, Baum A, McManus C, Newman S, Wallston K, Weinman J. ym. (toim.). Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine. 2. painos. Cambridge: Cambridge University Press; 2007.
7. Friis-Hasché E. Sundhed, sygdom og funktion. Kirjassa: Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A. (toim.) Klinisk sundhedspsykologi. 2. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2013. s. 25–45.
8. WHO (Maailman terveysjärjestö). International Classification of Functioning, Disability and Health. [http://www.who.int/classifications/icf/en/].
9. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19(8): 787–805.
10. Lawton MP. Scales to measure competence in everyday activities. Psychopharmacol Bull 1988; 24(4): 609–14.
11. Ergoterapiforeningen. Analyse af ADL-taxonomien. [http://www.etf.dk/sites/default/files/uploads/public/documents/manual_ad.... Haettu 4/2016.
12. Baltes MM, Horgas AL. Aging and Mental Health. Kirjassa: Friedman HS, Howard S. (toim.). Encyclopedia of Mental Health. Vol 1–3. 2. painos. San Diego: Academic Press; 2015. s. 1, 27–37.
13. Hansen FR, Moe C, Schroll M. Geriatri – basisbog. 3. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2002.
14. Curtis RG, Windsor TD, Soubelet A. The relationship between Big-5 personality traits and cognitive ability in older adults – a review. Neuropsychol Dev Cogn B Aging Neuropsychol Cogn 2015; 22(1): 42–71.
15. Roberts BW, DelVecchio WF. The rank-order consistency of personality traits from childhood to old age: a quantitative review of longitudinal studies. Psychol Bull 2000; 126(1): 3–25.
16. WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. Klassifikation og diagnostiske kriterier. Kööpenhamina: Munksgaard; 2003.
17. Feldman H, Levy AR, Hsiung GY, Peters KR, Donald A, Black SE. ym. A Canadian cohort study of cognitive impairment and related dementias (ACCORD): study methods and baseline results. Neuroepidemiology 2003; 22(5): 265–74.
18. Sundhedsstyrelsen. Udredning og behandling af demens – en medicinsk teknologivurdering. Kööpenhamina: Sundhedsstyrelsen; 2008. [http://www.danskselskabforgeriatri.dk/skov/dok/mtv_demens_rapport.pdf]. Haettu 4/2016.
19. Mehlsen M, Nielsen BK. Den ældre patient. Kirjassa: Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A. (toim.). Klinisk sundhedspsykologi. 2. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2013. s. 365–81.
20. Chen H, Moeller J, Manski RJ. The influence of comorbidity and other health measures on dental and medical care use among Medicare beneficiaries 2002. J Public Health Dent 2011; 71(3): 202–11.
21. Stanley JM. The Appleton Consensus: suggested international guidelines for decisions to forego medical treatment. J Med Ethics 1989; 15(3): 129–36.
22. FDI. International Principles of Ethics for the Dental Profession. [http://www.fdiworldental.org/media/11263/International-principles-of-eth.... Haettu 4/2016.
23. Myndigheten för vårdanalys. Tandlösa tandvårdsstöd. En analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. Vårdanalys Rapport 2015: 3. [http://www.vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2015/2015-3-tandlo.... Haettu 4/2016.
24. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Seventh edition. New York: Oxford University Press; 2012.
25. Ozar DT, Sokol DJ. Dental Ethics at Chairside. Professional Principles and Practical Applications. Washington: Georgetown University Press; 2002.
26. Helgesson G, Kvist T. Tandvårdens etik.Tukholma: Gothia fortbildning; 2015.
27. Wårdh I, Gahnberg L. God äldretandvård en stor utmaning. Tandläkartidningen 2015; 14: 54–8.


Kirjoittajat

Erik Friis-Hasché, lektor emeritus, dr.odont., cand.art.psych., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
friis@ku.dk

Gunilla Nordenram, docent, ph.d., Institutionen för Odontologi, Karolinska Institutet, Stockholm

Käännös: Laura Koskela

Päivitetty 19.2.2018: Lisätty tägi Pohjoismainen teema

Kuvagalleria

Kuva 1. Vuoden 1910 väestöpyramidi ja vuoden 2010 väestöpylväs. Tanska vuonna 1910 (noin 2,5 milj. ihmistä) ja vuonna 2010 (noin 5,5 milj. ihmistä). Punaisen viivan yläpuolella oleva osuus väestöstä on yli 70-vuotiaita. Lähde: Tanskan tilastokeskus.
Kuva 2. Kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus eli International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF 2001 (8).
Kuva 3. Mielentoimintojen ICF-luokitus luokituskoodeineen (8).
Kuva 4. Dementian kuvaus (F00), WHO (16).
Kuva 5. Ohjeet kommunikointiin ikäihmisten kanssa. Muokattu (13) mukaan.
Kuva 6. Terveydenhoidon ammattilaisen vuoropuhelumalleja, joita voi käyttää yksittäin tai yhdistelminä.
Kuva 7. Biolääketieteen eettiset periaatteet (Georgetownin periaatteet).

Psykologiske funktionsændringer ved aldring – beskrivelse, kommuni-kation og etik

Niin kauan kun ihmisen terveys säilyy, ikääntymisessä on oikeastaan kyse vain fyysisten ja psyykkisten prosessien sekä toimintakyvyn hidastumisesta. Väestörakenne on muuttumassa siten, että ikäihmisten määrä lisääntyy; suun terveydenhuollon piirissä tämä tarkoittaa, että hoidossa on yhä enemmän dementiaoireisia ikäihmisiä. Terveysviranomaiset arvioivat, että seuraavien viidentoista vuoden aikana dementoituneiden määrä kasvaa 50 prosentilla. Dementikon psyykkinen toimintakyky on alentunut, ja tästä syystä optimaalinen vuorovaikutus tällaisten potilaiden kanssa vaatii yksilöllistä pohdintaa ja aikaa. Dementikon hoitosuunnitelman laatiminen edellyttää usein tarkkaa eettistä harkintaa.

Artikkelissa ikääntymisen problematiikkaa käsitellään siten, että ensimmäinen kirjoittaja esittelee aihetta käsittelevää kirjallisuutta ja toinen kirjoittaja kuvaa potilasesimerkin.

Artikkeli on osa pohjoismaisten hammaslääkärilehtien yhteistä teema-artikkelisarjaa, jonka aiheena on vuonna 2017 gerodontologia.