Hammaslääkäri

Maanantai 21.01.2019

Hammasinfektion ykköslääke on hammaslääkäri

Hammasperäisiä äkillisiä infektioita ja mikrobilääkkeitä käsittelevä Käypä hoito -suositus on suunnattu ensisijaisesti hammaslääkäreille, lääkäreille ja muulle terveydenhoitohenkilökunnalle. Se olisi kuitenkin tärkeää luettavaa myös potilaille ja päättäjille.

paajuttu_kuva.jpg

mikrobilääkeresistenssi
Jatkuvasti kasvava mikrobilääkeresistenssi ei katso titteleitä, ja jokaisen suomalaisen kuuluisi tietää, että äkillinen hammasperäinen infektio vaatii pikaista hammaslääkärin hoitoa. (Kuva: Hammaslääkäriliitto)

Ensimmäinen hammasperäisiä äkillisiä infektioita ja mikrobilääkkeitä käsittelevä suositus julkaistiin keväällä 2011.

– Alkusysäys suosituksen laatimiseen tuli siitä, että vakavien, sairaalahoitoon ja usein kuolemaan johtavien hammasinfektioiden huomattiin 2000-luvun aikana lisääntyneen, toteaa Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, mikrobiologian erikoishammaslääkäri ja suun mikrobiologian ja infektiosairauksien dosentti Riina Richardson.

Suositustyöryhmä halusi muutosta myös siihen, että antibiootteja kirjoitettiin hammaslääketieteellisen hoidon korvikkeena sekä tapauksissa, joissa niistä ei ole hyötyä.

– Kun suositus oli julkaistu, kiersimme puhumassa siitä ympäriinsä kuin maallikkosaarnaajat, kuvaa Richardson.

Käypä hoito -työryhmän jäsen, HYKS infektiosairauksien klinikan ylilääkäri Asko Järvinen toteaa, että jalkauttamistyö tuntui kannattavan paitsi hammaslääkärien, myös lääkärien piirissä.

– Lääkärikunta alkoi herätä siihen, että akuutti hammasperäinen infektio on tutkittava ja hoidettava viipymättä, ja oikea hoito vaatii aina hammaslääkäriä, Järvinen sanoo.

Päivitykseen oli aihetta – liikaakin

Päivitys hammasperäisiä äkillisiä infektioita ja mikrobilääkkeitä käsittelevästä Käypä hoito -suosituksesta julkaistiin 17.5. Siinä alkuperäisen suosituksen perusviestejä on pyritty kirkastamaan, taulukoita selkeyttämään ja antibioottien käytön indikaatioita ja vasta-aiheita tarkentamaan.

Richardsonin mukaan yhtä selkeää syytä julkaisemiseen juuri nyt ei ollut. Tai oikeastaan niitä oli liiankin monta.

Vakavien hammasperäisten infektioiden määrä on Suomessa suunnilleen sama kuin vuonna 2011. Yhä useammalle äkillinen infektio on kuitenkin suuri riski, sillä väestön ikääntyessä entistä useammalla suomalaisella on vakavia yleissairauksia. Myös mikrobilääkkeitä kirjoitetaan hammaslääketieteellisen hoidon korvikkeena suunnilleen entiseen tahtiin. Kelan tilastojen mukaan mikrobilääkkeiden kulutus on pysynyt suomalaisessa terveydenhuollossa vuosikaudet suhteellisen samana – eli huomattavasti suurempana kuin muissa Pohjoismaissa, vaikka niissäkin väestö ikääntyy vauhdilla.

Paikallinen antibioottiresistenssitilanne on Suomessa toistaiseksi hyvä, myös hammasperäisten infektioiden hoitoon käytettyjen lääkkeiden osalta. Maailmanlaajuisesti tilanne on kuitenkin muuttumassa katastrofaaliseksi, ja multiresistenttejä bakteereita kulkeutuu Suomeenkin jatkuvasti matkailijoiden ja esimerkiksi tuontiruoan mukana.

Richardsonin mukaan Käypä hoito -suosituksen pääkohteena on kaksi ryhmää: avohoidossa työskentelevät hammaslääkärit ja päivystystyötä tekevät lääkärit.

– Suosituksen läpikäynti vie noin puoli tuntia, ja se on erittäin hyvin käytettyä aikaa, hän vakuuttaa.

Suositustyöryhmä kuitenkin soisi suosituksen viestien kantautuvan myös tavallisten potilaiden ja päättäjien korviin. Suomalaisten suun omahoidossa on edelleen paljon korjaamisen varaa.

Myös hammashoitoon pääsy – niin kiireetön kuin kiireellinenkin – takkuavat paikoitellen pahasti. Suurimmissa kaupungeissa hoitopolku hammaslääkärille on kaikkina vuorokaudenaikoina melko selvä, mutta muualla tilanne ei ole yhtä hyvä.

Potilaalla on oikeus päivystykselliseen hoitoon

Richardsonin ja Järvisen mukaan yksi asia sentään on hyvällä mallilla: nykylääkärit ja -hammaslääkärit tiedostavat hyvin mikrobilääkehoidon haittapuolet. He tietävät, että jokainen turha mikrobilääkekuuri vaikuttaa epäedullisesti potilaan omaan mikrobiflooraan ja sitä kautta terveyteen, ja heikentää resistenssitilannetta turhaan.

– Monista hammaslääkäreistä kuitenkin huokuu voimattomuus, Richardson toteaa.

– Mitä tehdä, kun kello on kaksi perjantai-iltapäivänä ja hammaspäivystyksen aulassa istuu vielä kahdeksan potilasta?

Richardson ymmärtää näitä kliinikoita hyvin.

– Potilailla on silti oikeus asianmukaiseen hoitoon, ja hammaslääkärin on pyrittävä tekemään kaikkensa, jotta pystyisi antamaan sellaista.

Järvinen toteaa, ettei lääkärinkään osa aina ole häävi. Pienen kunnan terveyskeskuksessa päivystävä kesäkandi saattaa olla varsin avuton, kun terveyskeskuksen aulaan putkahtaa kuumeinen potilas poski turvoksissa.

– Olen joskus itsekin yrittänyt avata hammasperäistä paisetta ilman oikeaa osaamista ja välineitä, kun en ole keksinyt parempaakaan keinoa.

Richardson sanookin, että joka ikisessä terveyskeskuksessa ja lääkäripäivystyksessä pitää olla mietittynä akuutin hammaspotilaan hoitopolku.

– Yleisoireista potilasta ei lähetetä kotiin kello kolme aamulla reseptin kanssa ja käsketä soittamaan aamulla hammaslääkärille. Hänelle on annettava päivystyksellinen lähete hammaslääkäriin – vaikka se tarkoittaisi kolmen tunnin ambulanssikyytiä lähimpään hammaspäivystykseen.

Anamneesi, anamneesi, anamneesi

Terveen potilaan akuutin hammasperäisen infektion ei-kirurgisessa hoidossa ei yleensä tarvita mikrobilääkettä. Ja silloin kun sitä tarvitaan, kerta-annosprofylaksi annetaan tai kuuri aloitetaan aina ennen hammaslääketieteellistä toimenpidettä. Näin lääkkeen pitoisuus veressä on korkeimmillaan toimenpiteen alkaessa.

– Mikrobilääkeprofylaksin antaminen 30–90 minuuttia ennen toimenpidettä voi olla hammaslääkärivastaanoton logistiikan kannalta haastavaa, Richardson myöntää.

– Se on kuitenkin oikea tapa toimia ja aivan mahdollista järjestää.

Suosituksessa myös muistutetaan huolellisen anamneesin merkityksestä. Jos potilaalle on määrättävä mikrobilääkkeitä, häneltä tulee kysyä, mitä antibiootteja hän on syönyt viimeisen kuukauden aikana.

– Päivityksessä olemme pyrkineet entisestään selkeyttämään ja visualisoimaan taulukoiden avulla sitä, millaista hoitoa minkäkinlainen potilas ja infektio tarvitsevat, ja tuleeko potilas hoitaa avoterveydenhuollossa vai sairaanhoidossa, Richardson selvittää.

Päivityksessä mukana olevat taulukot kuitenkin ovat hyödyllisiä ainoastaan, jos diagnoosi on tehty huolellisesti ja tiedot potilaan perussairauksista ovat oikein.

– Esimerkiksi diabetesta sairastava saattaa olla joko ”normaali” terve potilas tai sijoittua joko suurentuneen tai keskisuuren komplikaatioriskin luokkaan sen mukaan, miten vakava sairaus on ja miten hyvässä hoitotasapainossa se on, Richardson muistuttaa.

– Neuvoni on siis: kysele tarkemmin, kysele tarkemmin – ja vielä kerran kysele tarkemmin.

Ammu lujaa ja lyhyesti

Aikaisempaan versioon verrattuna päivityksessä on lyhennetty mikrobilääkehoitojen suosituskestoja ja mikrobilääkkeitä suositellaan entistä harvemmille potilasryhmille. Ensisijaiset antibioottivaihtoehdot ovat myös keskimäärin entistä kapeakirjoisempia – esimerkiksi V-penisilliiniä suositellaan jälleen, pitkän tauon jälkeen.

– Mikrobilääkehoidon periaatteeksi sopii, että ammu lujaa ja lyhyesti, Asko Järvinen toteaa.

– Antibiootin pitoisuuden pitäisi pysyä veressä korkeana siihen asti, että infektio laantuu.

Hammaslääketieteellisen toimenpiteen jälkeen tämän pitäisi tapahtua parissa päivässä.

– Antibioottireseptissä ei koskaan pitäisi lukea ”kuuri loppuun”, huomauttaa Järvinen.

– Lääkkeestä on hyötyä potilaalle vain siihen asti, kunnes oireet ovat laantuneet riittävästi.

Lääkärin pitäisikin aina neuvotella potilaan kanssa siitä, milloin kuuri kannattaa lopettaa. Asiaan vaikuttavat mm. infektion ja mahdollisen haavan paranemisen nopeus sekä potilaan oman vastustuskyvyn taso. Järvinen muistuttaa, että suun haavapinnan infektion jatkohoitona voi joskus käyttää myös paikallisesti vaikuttavaa ainetta, kuten antimikrobista suuvettä.

– Oma lukunsa on sitten se, että lääkefirmoja pitäisi painostaa tekemään pienempiä antibioottipakkauksia, Richardson huokaa.

Käypä hoito -suosituksessa tähdennetään myös, että seurannan tulisi olla yhtä huolellista riippumatta siitä, onko hoidossa käytetty mikrobilääkkeitä vai ei.

– Ja mikä tärkeintä: hoidossa pitää ylipäätään aina olla seuranta, Richardson painottaa.

Kommentteja kaivataan

Käypä hoito -suositus on hyödyllinen hoitopäätöksen teon työkalu, mutta valmiita vastauksia se ei anna.

– Mikrobilääkkeiden käyttöön liittyvät päätökset eivät koskaan ole yksinkertaisia, ja ne edellyttävät hyvää yleissairauksien ja potilaan yleisterveyden tuntemista, toteaa Richardson.

Osalla potilaista ja osassa hoidoista päätös on toki helppo. Sitten on se suuri harmaa alue, jossa vaaditaan hammaslääkärin omaa harkintaa.

– Itse uskon, että suomalaiset hammaslääkärit kyllä kykenevät tällaiseen itsenäiseen ajatteluun ja vastuunottoon.

Se, kuinka monimutkaisesta ja herkästä asiasta mikrobilääkkeiden määräämisessä on kyse, on käynyt selväksi Käypä hoito -työryhmän jäsenille myös suositustyön kautta.

– Meidän periaatteenamme on aina ollut se, että antibiootteja käytetään niin vähän kuin mahdollista ilman, että vaarannetaan ihmishenkiä, Richardson kiteyttää.

Tästä huolimatta moni kollega kommentoi suosituksen ensimmäistä versiota sanoen, että se korostaa liikaa antibioottien tarvetta ja jopa kannustaa antibioottien käyttöön.

– Antibioottien käytön korostuminen suosituksessa on väistämätöntä – suosituksen aiheenahan on se, missä tilanteissa antibiootteja tarvitaan, Richardson toteaa.

Asko Järvisen mukaan suosituksen ensimmäiseen versioon saattoi myös vaikuttaa se, että suurin osa sen tekijöistä työskentelee itse sairaalassa eikä avoterveydenhuollossa.

– Me näemme jatkuvasti sen, mitä voi pahimmillaan tapahtua. Silloin riskit tottakai korostuvat.

Järvisen mukaan näyttöön perustuvien suositusten ongelmana on aina myös se, että ne ohjaavat pikemminkin lääkkeiden käyttöön kuin sen välttämiseen.

– Näyttöhän kertyy käyttämisestä, ei käyttämättä jättämisestä.

Richardson toteaa, että kaiken kaikkiaan suosituksen ensimmäisestä versiosta saatu käyttäjäpalaute on ollut korvaamatonta.

– Olen suunnattoman kiitollinen kaikista kommenteista – myös niistä, jotka on huudettu vähättelevään sävyyn luentosalien takariveistä. Otamme ilolla vastaan kommentteja myös tästä suosituspäivityksestä.

Pohjoismaisiin eroihin on syynsä

Suomi on antibioottien käytössä eurooppalaista keskitasoa, mutta pohjoismaisittain antibioottien käyttö terveydenhuollossa on meillä runsasta.


Muissa pohjoismaissa osataankin ihmetellä Suomen poikkeamista yleispohjoismaisesta linjasta.


– Suurin syy tähän on varmasti se, että muissa pohjoismaissa on tehty aktiivista politiikkaa ja satsattu rahaa antibioottien käytön vähentämiseen, Asko Järvinen toteaa.


Meillä poliittiset päättäjät ovat vasta heräilemässä asiaan. 


Hyvä esimerkki tällaisesta kampanjoinnista on Ruotsin Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens), joka on kansallinen, vuonna 1995 perustettu ja valtion tukema antibioottiresistenssin torjuntaohjelma. Strama-verkostossa ovat mukana lääkärien lisäksi hammaslääkärit ja eläinlääkärit, ja verkosto tuottaa muun muassa kliinisiä ohjeistuksia ja raportteja antibioottien käytöstä.


Nyt Suomessakin on onneksi alkanut tapahtua: STM käynnisti toukokuussa kansallisen mikrobilääkeresistenssin torjunnan toimintaohjelman vuosille 2017– 2021. Ohjelmassa on tarkoitus antaa koulutusta ja lisätä yleistä tietoisuutta mikrobilääkeresistenssistä.


– Toivottavasti ohjelma parantaa potilaiden ja päättäjien tietoisuutta antibioottien riskeistä ja tuo terveydenhuoltoon lisäresursseja siten, ettei mikrobilääkkeitä tarvitse käyttää hoidon korvikkeena, Asko Järvinen sanoo.


Antibioottien todellinen käyttö on luonnollisesti täysin eri asia kuin suositukset, mutta myös Suomen Käypä hoito -suositusta vastaavissa pohjoismaisissa suosituksissa linja on antibioottien suhteen keskimäärin tiukempi.


– Tähän on kaksi syytä, sanoo Riina Richardson.


– Muissa Pohjoismaissa suositukset ovat huomattavasti lyhyempiä ja yksinkertaisempia, eivätkä ne jätä hammaslääkärille niin paljon harkinnanvaraa kuin meidän suosituksemme. Eikä niiden tarvitsekaan, sillä muissa Pohjoismaissa kaikkein sairaimpia ei hoideta avoterveydenhuollossa niin kuin meillä. 


Lisäksi suosituksen laatijoiden tausta on erilainen.


– Meidän ryhmässämme on nähdäkseni enemmän yleislääketieteen ja samalla yleisterveydellisten riskien tuntemusta. Ei olisi loogista, että neuvoisimme kliinikoita hoitamaan yleisterveyttä uhkaavaa suuinfektiota eri tavoin kuin vastaavaa infektiota esimerkiksi jalassa.


Manchesterissa työskentelevän Richardsonin mukaan suosituspäivitykseen vaikuttivat väistämättä myös hänen nykyisen kotimaansa, Englannin, antibioottipolitiikassa tapahtuneet käänteet.


Englannin terveydenhuollon hoitosuosituksia laativa National Institute for Clinical Excellence (NICE), totesi vuonna 2008 laaditussa suosituksessaan, että mikrobilääkkeiden käyttö pitäisi monessa totutussa yhteydessä lopettaa kokonaan – koska vahvaa näyttöä niiden tehosta ei ollut.


– Tämän seurauksena Englanti, joka on tavallisesti varsin konservatiivinen, tiukensi antibioottipolitiikkansa äärimmilleen lähes yhdessä yössä. Seurauksena oli, että sairastuvuus ja kuolleisuus infektiiviseen endokardiittiin nousi merkittävästi.


Kun suosituksen seuraukset huomattiin, NICE muutti ohjeistuksensa vaivihkaa takaisin entisenlaiseksi, joskin tiedottamatta siitä mitenkään. Aiemmasta suosituksesta vastanneet henkilöt vaikenevat asiasta edelleen.


– Istun nykyään NICE:n lääketieteellisessä asiantuntijaelimessä, ja on ollut silmiä avaava kokemus nähdä, miten paljon suosituksiin vaikuttavat poliittiset paineet ja muut tutkimusnäytöstä riippumattomat tekijät, Richardson sanoo.


– Olen myös oppinut, että muutokset on syytä tehdä maltillisesti, eikä kaikesta kannatta ottaa mallia ulkomailta.