Hammaslääkäri

Lauantai 15.12.2018

Hampaan kuolemanjälkeinen elämä voi olla täysipainoista

Juurihoidettu hammas voi olla oireeton ja toimia purennassa moitteetta jopa vuosikymmeniä, eikä juurihoidon tarvitse olla epämukavaa potilaalle tai hammaslääkärille. Odotettu, uusi juurihoidon Käypä hoito -suositus kulkee kliinikon rinnalla läpi juurihoitoprosessin – pulpan tilan määrittämisestä hoidon yksityiskohtiin ja pitkäaikaisseurannan toteuttamiseen.

Englannin kielessä vakiintunut tapa ilmaista vastenmielisyyttä on todeta ”I’d rather have a root canal”. Suomalaisessakaan kulttuurissa juurihoidon maine ei ole kehuttava: potilaan mielessä se saattaa assosioitua kidutukseen ja hammaslääkärin mielessä katkenneen neulan epätoivoiseen tonkimiseen juurikanavasta, kun vastaanottoaika on jo päättynyt.

Valitettavasti juurihoidon huonolle maineelle löytyy perusteita. Juurihoitojen laadussa on ongelmia kaikkialla, missä asiaa on tutkittu: hampaistoissa, joissa on juurihoidettuja hampaita, esiintyy enemmän tulehduksia kuin niissä, joissa juurihoitoja ei ole tehty, ja vahinkotapahtumatkin ovat juurihoidoissa melko yleisiä.

Juurihoidon mainetta ja hoitotuloksia on kuitenkin mahdollisuus parantaa, ja joka ikinen hammaslääkäri voi osallistua tähän työhön, painottavat juurihoidon Käypä hoito -suosituksen tekijät.

Kesäkuussa julkaistun suosituksen laatinut kymmenen hengen asiantuntijatyöryhmä uskoo vankasti, ettei juurihoitojen tarvitse olla epämiellyttäviä tai pelottavia kokemuksia sen paremmin potilaalle kuin hammaslääkärillekään.
– Kaikkien läpikäymiemme tutkimusten mukaan juurihoito on hampaanpoistoa parempi vaihtoehto silloin, kun hoito pystytään tekemään asianmukaisesti eikä selkeitä vasta-aiheita ole, toteaa juurihoidon Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, professori Leo Tjäderhane.

Juurihoidetun hampaan periapikaalialue tavallisesti pysyy infektiovapaana, tai tulehdus paranee hoidon jälkeen. Pulpiitin takia ensimmäistä kertaa juurihoidetun hampaan parantumistodennäköisyys on 80–90 prosentin luokkaa. Apikaalisen parodontiitin vuoksi juurihoidetussa hampaassa todennäköisyys on kymmenisen prosenttia pienempi.

Ennustetta heikentävät erityisesti juuren ali- tai ylitäyttö sekä hatara juuritäyte. Yhtä olennainen asia ennusteen kannalta on se, että juuritäyte eristetään suuontelosta tiiviisti – joko laadukkaalla, tiiviillä paikalla tai kruunuttamalla, mikäli kruunuosasta on menetetty hammaskudosta useilta pinnoilta.

Tekniikan saavutukset avuksi

Esimerkiksi pienen terveyskeskuksen hammaslääkäri tekee useamman juurihoidon viikossa. Näin pitääkin olla, sillä juurihoidon tarvetta on noin neljäsosalla yli 30-vuotiaista aikuisista, ja pelissä on tunnetusti myös potilaan yleisterveys. Hiljattain Helsingin yliopistossa tehdyn, Journal of Dental Research -lehdessä julkaistun tutkimuksen (Liljestrand ym., 2016) mukaan henkilöt, joilla on hoitamaton apikaalinen parodontiitti, sairastuivat sepelvaltimotautikohtaukseen 2,7 kertaa vertailuryhmää todennäköisemmin.

Useimmiten juurihoidon tarve ilmenee sattumalöydöksenä jo aiemmin paikatussa hampaassa.
– Toisaalta myös omia aikojaan tuleva ja menevä kipu kielii vahvasti juurihoidon tarpeesta, toteaa Leo Tjäderhane.

Tjäderhanen mukaan juurihoito on helpoimmillaan ”putkimiehen hommaa” – ja vaikeimmillaan lähes mahdoton tehtävä.
– Yleisesti ottaen suomalainen hammaslääkärikoulutus antaa hyvät valmiudet juurihoidon tekoon, hän kannustaa. – Tämän voi todeta jo siitäkin, että opetusklinikoiden hoitotulokset ovat hyviä.

Myös juurihoitovälineiden kehitys madaltaa kynnystä ryhtyä tehtävään.
– Kehitys on ollut viimeisten kymmenen vuoden aikana huikea, ja todennäköisesti se tulee jatkumaan, toteaa Käypä hoito -työryhmän jäsen, dosentti, EHL Tuija Palin-Palokas.
– Juurikanavien koneellisen preparoinnin paremmuudesta verrattuna kokonaan käsi-instrumenteilla tehtyyn ei ole näyttöä, mutta monet koneellisen preparoinnin käyttöön ottaneet hammaslääkärit ovat kokeneet sen keventäneen juurihoidon tekoa monin tavoin.

Palin-Palokkaan mukaan koneella saavutettu standardoitu preparointijälki helpottaa sitä paitsi juurentäyttöä ja parantaa täyttöjen laatua, mikä on nähtävissä myös koneellisen juurihoidon yhteydessä otetuista täyttökuvista.
Käypä hoito -työryhmän perkaaman kansainvälisen kirjallisuuden perusteella juurihoitojen jälki ei suuresti ole vaihdellut, vaikka tekninen kehitys onkin edennyt koko ajan. Suomessa juurihoitojen laatua ei ole tutkittu väestötasolla Terveys 2000 -tutkimuksen jälkeen.

– Itse uskon kuitenkin, että jos Terveys 2000:n kaltainen tutkimus tehtäisiin nyt, jälki olisi parempaa, huomauttaa Tjäderhane.

Tutustu myös lisämateriaaleihin

Juurihoitoja on tehty jo noin sadan vuoden ajan, mutta menneiden hammaslääkärisukupolvien urakka oli epäkiitollisempi kuin nykyisen.
– Vielä 80-luvulla huuhteluaineena käytettiin steriiliä vettä, muistelee Tjäderhane. – Eipä ihme, ettei bakteerien eliminointi tahtonut onnistua.
Apeksimittarit saatiin käyttöön 70–80-lukujen taitteessa, ja taipuisat nikkeli-titaani-instrumentit rantautuivat Suomeen vuonna 1997. Preparointi-instrumenttien kehitys on mahdollistanut entistä vaativampien juurikanavasysteemien puhdistamisen, ja huuhteluaineet ja täytemateriaalitkin kehittyvät jatkuvasti.
Vaikka vanhempien ja uudenuutukaisten menetelmien välillä ei ole voitu osoittaa olevan eroa infektion paranemisen suhteen, on nykyhammaslääkärillä ainakin mahdollisuus valita menetelmät, jotka kokee omiin käsiinsä sopivimmiksi.

Kaikkea tekniikka ei kuitenkaan ole muuttanut: juurihoito on edelleen kärsivällisyyttä ja tarkkuutta vaativaa käsityötä, jossa osaaminen paranee vain harjoittelemalla. Juurihoidon Käypä hoito -suositus tukee kliinikkoa niin diagnostiikassa, hoidon vaikeusasteen arvioinnissa, yksilöllisen hoitopäätöksen teossa, itse hoidon suorittamisessa kuin seurannassakin.

Käypä hoito -verkkosivustolta löytyy suositustekstin lisäksi hyödyllistä lisämateriaalia, kuten videot kavumavauksen tekemisestä ja kofferdamin asettamisesta. Lisäksi mukana on 17 näytönastekatsausta, jotka käsittelevät mm. juurentäyttötekniikan ja juurihoitomateriaalien sekä hampaan restauraatiossa käytettyjen materiaalien vaikutusta hoidon onnistumiseen. Mukana on myös alun perin American Association of Endodontists -järjestön laatima, suomeksi käännetty juurihoidon vaativuuden arviointilomake. Sen avulla juurihoidon vaativuutta voi kartoittaa ennalta potilaaseen liittyvien tekijöiden sekä diagnostisten ja hoidollisten tekijöiden perusteella.

Käypä hoito -työryhmän jäsen, EHL, yliopistonlehtori Anja Kotiranta muistuttaa, että oikeaoppinen hoito ei välttämättä ole työläämpää hoitoa.
– Kofferdamin käyttö parantaa merkittävästi aseptiikkaa ja siten hoidon laatua, mutta samalla se lisää sekä hammaslääkärin että potilaan mukavuutta, koska suun pitäminen auki helpottuu, hän toteaa. – Jopa pelkäävä potilas saattaa todeta juurihoidon jälkeen, että ”enpä ole ikinä istunut näin rennosti”.

Jos potilaalle tulee kofferdamista klaustrofobinen tai muuten epämukava olo, Kotiranta neuvoo sijoittamaan sen siten, että osa suusta jää vapaaksi.

Raha ratkaisee?

Hoitopäätös tehdään tietenkin aina yhteistyössä potilaan kanssa, ja monesti hoitolinjan ratkaisee potilaan lompakon paksuus. Käypä hoito -suositus ei juurikaan ota kantaa taloudellisiin näkökohtiin, mutta muistuttaa yhteistyön merkityksestä. Potilaan kieltäytyminen juurihoidosta mainitaan suosituksessa ensimmäisenä hoidon vasta-aiheena; teksti muistuttaa myös, että kieltäytyminen tulee kirjata potilasasiakirjoihin.

Terveyskeskuksessa pelkän hampaanpoiston saa alle kahdellakympillä, kun juurihoito ja hampaan restauraatio tulevat maksamaan potilaalle parisensataa euroa. Yksityisellä puolella hinnat ovat huomattavasti suuremmat – erityisesti nyt, kun Kela-korvauksia on leikattu.

Sinällään ei ole näyttöä siitä, että mikään poistetun hampaan korvaava hoito olisi kustannustehokkaampi kuin asianmukaisesti tehty juurihoito ja hampaan kruunuosan korjaus. Tosin tutkimuksia, joissa näitä olisi vertailtu suoraan, ei ole.

Juurihoidon pitkäaikaisennusteen kannalta restauraatio on äärimmäisen tärkeä, sillä sen tehtävänä on paitsi suojata juurikanavia ja periapikaalialuetta uudelta mikrobikontaminaatiolta, myös varjella jäljellä olevaa hammaskudosta purentavoimien aiheuttamalta murtumariskiltä.

Restauraatiomateriaalienkin osalta tosiasia on, että paremmat materiaalit ovat myös kalliimpia – mikä tietenkin korostuu silloin, kun restauroitavaa on paljon. Esimerkiksi yksityissektorilla kestävimmät vaihtoehdot, onlay-tyyppinen paikka tai laboratoriovalmisteinen kruunu, ovat laajuudesta ja valmistustavasta riippuen 4–5 kertaa hintavampia kuin tavallisilla paikkamateriaaleilla ja suoralla tekniikalla tehdyt paikat.
– Toisaalta jos hinnan jyvittää hampaan odotettavissa olevan elinkaaren perusteella, ero tasoittuu, Anja Kotiranta huomauttaa. – Yli 3 vuotta kestäneet seurantatutkimukset osoittavat muun muassa, että juurihoidettujen premolaarien ja molaarien kruunuttaminen pidentää hampaan elinikää verrattuna suoralla tekniikalla paikattuihin hampaisiin.

Juurihoitojen tulevaisuus mietityttää

Käypä hoito -suositusta kannattaakin muistaa käyttää apuna jo siinä vaiheessa, kun keskustelee potilaan kanssa hoitovaihtoehdoista. Pian potilaita voi myös ohjata tutustumaan juurihoitosuosituksen potilasversioon, sillä se valmistuu tämän syksyn aikana.

Suosituksessa painotetaan juurihoidon seurannan tärkeyttä. Suositusta kannattaakin hyödyntää perustellessa potilaalle, miksi seuranta-aika pitää varata, vaikkei hampaassa olisi mitään oireita.
– Apikaalialueen tulehdusmuutoksen tila ja paraneminen on kontrolloitava röntgenkuvalla viimeistään vuoden kuluttua hoidosta, Tjäderhane korostaa. – Paranemista tapahtuu usein jo tässä ajassa, mutta tarvittaessa seurantaa voi jatkaa jopa neljän vuoden ajan. Jos merkkejä parantumisesta ei neljässä vuodessa näy, täytyy harkita uusintajuurihoitoa tai poistoa.

Anja Kotiranta toteaa, että seurannan toteutumisen varmistamiseksi seurantakäynnin olisi hyvä sisältyä juurihoidon hintaan jo alun perin, ja siitä tulisi sopia potilaan kanssa hoidon valmistuttua. 

Käypä hoito -suositus muistuttaa myös, että oikeaoppinen juurihoito viedään loppuun 1–2 viikon sisällä ja 1–3 käyntikerralla. Näin minimoidaan se riski, että väliaikainen täyte alkaa vuotaa tai irtoaa tai hammas frakturoituu.
– Juurihoidon tekeminen esimerkiksi kymmenellä puolen tunnin vastaanottoajalla ei ole asianmukaista hoitoa, Tuija Palin-Palokas painottaa.

Sote-uudistus mietityttää myös juurihoidon Käypä hoito -työryhmän jäseniä. He toivovat, että sekä julkiseen että yksityiseen suun terveydenhuoltoon kaavailluista muutoksista huolimatta hoitojen laatu kehittyisi edelleen ja hoitoihin olisi käytettävissä laadukkaan hoidon edellyttämä aika.
– Tähän asti terveyskeskushammaslääkäreilläkin on useimmiten ollut mahdollisuus käyttää hyviä laitteita ja kouluttautua, mutta miten on tulevaisuudessa? Palin-Palokas pohtii.

Juurille nöyrästi mutta rohkeasti

Kariologian ja endodontian EHL, Oral Hammaslääkärien vastaava lääketieteellinen johtaja ja juurihoidon Käypä hoito -työryhmän jäsen Eva Siren laskee tehneensä elämänsä aikana vajaat 20 000 juurihoitoa.
– Tämä on kestävyyslaji, jossa on pakko joskus möhliä kehittyäkseen, hän kuvaa.
– Ja siksi onnistumiset oikein vaikeissa hoidoissa ovatkin tosi koukuttavia. Viimeisten viiden vuoden aikana on ollut valtava ilo saada käyttöön entistä toimivampia tekniikoita, kuten lämminguttaperkka ja tehokkaammat huuhtelut.

Sirenillä on varsin kattava käsitys siitä, millaisia ongelmia juurihoidoissa voi tulla. Yli puolet hänen vastaanotolleen lähetetyistä potilaista tarvitsee uusintajuurihoidon; lisäksi hän käsittelee asiantuntijana Potilasvakuutuskeskukselle tulleita tapauksia.
– Onneksi suomalaiset hammaslääkärit ovat kunnollisia ja yrittävät tehdä parhaansa, hän toteaa. – Henkilökohtaisesti olen iloinen siitä, että kofferdamin myyntiluvut ovat jatkuvasti kasvaneet.

Sirenin mukaan juurihoitojen tekeminen vaatii hammaslääkäriltä tervettä ammatillista itsetuntoa ja nöyryyttä opetella tarvittaessa uusia, parempia toimintatapoja – vaikka uraa olisi takana vuosikymmeniä.
– Täytyy aina pitää mielessä, että pulpiittikipu on kovimpia kipuja, mitä ihmisellä voi olla. Eräskin hoidosta kiitollinen miespotilaani kuvasi sen olleen ”pahempaa kuin synnytys”.

Sirenin mukaan juurihoitojen tekijänä kehittyy parhaiten siten, että aloittaa reippaasti helpoista tapauksista ja siirtyy vähitellen kohti vaikeampia.
– Tätä varten pitää tietysti yrittää hahmottaa, miten vaikean tapauksen erottaa helposta ja missä omien taitojen rajat menevät.

Siren kehottaa kaikkia tutustumaan Käypä hoito -suosituksen liitteenä olevaan hoidon vaativuusasteen arviointitaulukkoon.
– Arviointia kannattaa harjoitella, sillä siitä tulee olemaan hyötyä koko loppu-uran ajaksi, hän vakuuttaa.

Ongelmatilanteissa on aina hyvä olla valmiina suunnitelma B. Siren neuvookin jokaista kollegaa ”ystävystymään endodontin kanssa”.
– Silloin on paljon helpompi sanoa potilaalle tarvittaessa, että nyt juurikanavaan valitettavasti jäi neula, lähetän teidät endodontille. Jokaisella kliinikolla pitäisi minusta olla luottoendodontti, luottoparodontologi ja niin edelleen. Siis verkosto ihmisiä, joilta on matala kynnys kysyä neuvoa ja joille oma potilas on helppo lähettää. Ja joiden työskentelyä voi seurata.

Siren muistuttaa, että huono kliinikko ei ole se, joka ei osaa, vaan se, joka ei kysy tai pyydä apua silloin, kun tarvitsee sitä.
– Itse tarvitsen yhtä mittaa apua tai neuvoja muihin erikoisaloihin liittyvissä pulmissa, enkä arkaile pyytää niitä, hän sanoo.  – Minusta suomalaisen hammaslääkärikunnan pitäisi yleensäkin tehdä paljon enemmän yhteistyötä. Jokaiselle hammaslääkärille kertyy ajan mittaan osaamista, josta kollegat voisivat hyötyä.

Yhteistyön tekemisen lisäksi Siren patistaa kollegoita myös jatkokouluttautumaan. Ja tietysti käyttämään uutta Käypä hoito -suositusta, josta hän on erittäin iloinen ja ylpeä.
– Se on käytännöllinen ja järkevä suositus, jossa olemme tehneet todella ison työn selvittääksemme, millaista näyttöä yleisimpien juurihoidon toimintakäytäntöjen tueksi on saatavilla.

Tähän suosituksella pyritään - muista nämä:

  • Tee juurihoito riittävän ajoissa.
  • Käytä kofferdamia.
  • Ota täyttöröntgenkuvat.
  • Panosta restoratiiviseen hoitoon.
  • Seuraa omia hoitotuloksiasi.

Muistilista on saatu jutun haastateltavilta.