Hammaslääkäri

Sunnuntai 17.12.2017

Helena Rannan jalanjäljissä

Suomalainen oikeushammaslääkärin tutkinto on Hammaslääkäriliiton hallinnoima erityispätevyys, jonka alkusysäyksenä oli Estonia-laivan uppoaminen syksyllä 1994. Onnettomuuden jälkimainingeissa todettiin, että tarvittaisiin hammaslääkäreitä, jotka osaavat mm. tunnistaa eri tavoin kuolleita, huonokuntoisiakin vainajia, ja ovat perillä inhimillisiin tragedioihin liittyvästä juridiikasta.


Vuonna 1999 käynnistyneen oikeushammaslääkärin erityispätevyyskoulutuksen on suorittanut tähän mennessä 20 henkilöä. Päätyötään yksityispraktikkona Stoma Forumissa tekevä, viisikymppinen Mari Metsäniitty valmistui oikeushammaslääkäriksi vuonna 2004. Hän on yksi niistä neljästä hammaslääkäristä, jotka saivat pätevyyden ensimmäisenä Suomessa.


– Kiinnostuin oikeushammaslääketieteestä perustutkintoa tehdessäni, juurihoidon opettajani Helena Rannan ansiosta, Metsäniitty kertoo.


– Kun sitten näin Hammaslääkärilehdessä ilmoituksen oikeushammaslääkärikoulutuksen alkamisesta, päätin kokeilla.


Metsäniitty kertoo pelänneensä, että oikeushammaslääkärin työ tulee uniin. Ei tullut, vaikka hän on ollut uhrintunnistustehtävissä mm. Thaimaassa tsunamikatastrofin jälkeen sekä Jokelassa koulusurman jälkeen.


– Minun motivaationi tehdä tätä työtä lähtee siitä, että omaisille uhrien mahdollisimman nopea tunnistus on mittaamattoman tärkeää.
Myös 43-vuotiasta Vivian Visnapuuta on innoittanut Helena Ranta.


– Seurasin vuonna 2004 serbijohtaja Slobodan Miloševićin oikeudenkäyntiä televisiosta ja tajusin, miten suuri yhteiskunnallinen merkitys hampaistotutkimuksella voi todella olla.


Metsäniitty kokee henkisesti raskaimmiksi tehtäviksi ne, joihin liittyy henkirikos.


– Tsunamikatastrofin ainoa hyvä puoli oli se, että se ei ollut kenenkään ”syytä”.


Nuoremman polven oikeushammaslääkäri Visnapuu on ollut mukana Turun puukotuksen tutkinnan ohella mm. Oulun vauvasurmien tutkinnassa vuonna 2014. Vauvasurmatapauksessa häntä myös kuultiin asiantuntijana Oulun käräjäoikeudessa ja Rovaniemen hovioikeudessa.


– Työtä tehdessäni olen äärettömän keskittynyt, enkä silloin mieti mitään muuta. Mutta jos tutkittavana on esimerkiksi itsemurhan tehnyt, saatan kyllä yrittää ymmärtää jälkeenpäin, miksi hän päätyi tekoonsa.


Suomessa hammaslääkärien potilasrekisterit hampaistosta otettuine kuvineen ovat hyvin tarkat, ja usein kuolleen henkilön lähes varma tunnistus saadaankin tehtyä nopeimmin hampaiden avulla. Kansainvälisissä katastrofeissa uhrien kansallisuuden määrittelyssä on auttanut huomattavasti se, että hampaiden paikkausmateriaalit ja proteettiset tekniikat ovat olleet eri maissa erilaisia.


– Nykyään tilanne alkaa olla jo hieman toinen, sillä kaikki vastaanotot ympäri maailmaa käyttävät enenevässä määrin samoja hammastarvikefirmoja, Visnapuu huomauttaa.

Hampaat puhuvat, vaikka suu vaikenisi

Maahanmuuton ja pakolaisuuden lisääntymisen myötä oikeushammaslääkärin työ liittyy enenevässä määrin elävien ihmisoikeuksiin, ja peruskliinikkokin saattaa tarvita oikeushammaslääkärin apua.

istock-pakolaiset.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Hampaat kertovat ihmisestä paljon – varsinkin sellaista, mitä hän itse ei halua kertoa tai enää pysty kertomaan.

Hampaiden kehitys on pitkälti geenien ohjaamaa, ja siihen vaikuttavat vain harvoin ympäristötekijät, jotka saattavat muokata muun luuston kehitystä ratkaisevastikin. Maitohampaista, joissa kiilteen kehitys on vielä kesken, voi pienen lapsen iän arvioida jopa muutamien päivien tarkkuudella. Maitohampaista tehdyistä kovakudosleikkeistä voi tunnistaa myös neonataalilinjan, joka paljastaa kuolleen lapsen syntymähetken.

Löytyvä linja on todiste siitä, että lapsi on syntynyt elävänä. Hammaskudos ei hampaiden puhkeamisen päätyttyä enää uusiudu, joten siihen syntyvät elämän – ja muun muassa hammaslääketieteellisen korjaamisen – merkit ovat yksilöllisiä ja pysyviä.

Hampaat eivät luovu kantamastaan tiedosta silloinkaan, kun ihmisen elämä päättyy. Hammaskudos maatuu erittäin hitaasti ja tuhoutuu vain esimerkiksi hyvin korkeissa lämpötiloissa.

Hampaiden todistusvoimaa hyödyntää erityisesti oikeushammaslääkärien ammattikunta. Heidän tehtävänään on auttaa hammaslääketieteen avulla viranomaisia ratkaisemaan oikeudellisia ja rikosoikeudellisia ongelmia.

Oikeushammaslääkäreitä on Suomessa kaksikymmentä, ja ammattikunta pulpahtaa julkisuuteen lähes aina, kun tapahtuu pahin mahdollinen – kymmenien suomalaisten henkiä vaativa luonnonkatastrofi, kouluampumistapaus, vauvasurma.

– Opettajani, oikeushammaslääkäri ja professori Helena Ranta tapasi kutsua oikeushammaslääketiedettä kuolleiden ihmisoikeuksien vaalimiseksi, kertoo oikeushammaslääkäri Mari Metsäniitty.

Tänä päivänä pelissä ovat kuitenkin myös elävien ihmisoikeudet, sillä vuosina 2013–2015 alkaneen pakolaiskriisin seurauksena turvapaikanhakijoiden iänarvioiden tekemisestä on tullut merkittävä osa oikeushammaslääkärien työtä.

Alaikäisellä turvapaikanhakijalla on erityisoikeuksia

Vuonna 2014 Suomeen tuli turvapaikanhakijoina reilu 3 600 henkilöä. Vuonna 2015 heitä tuli jo yli 32 000, ja samalla kasvoi myös maahan yksinään saapuneiden nuorten henkilöiden määrä.

Toisinaan viranomaiset epäilevät nuoren, paperittoman henkilön ilmoittamaa ikää hänen fyysisen tai psyykkisen olemuksensa perusteella. Täysi-ikäinen turvapaikanhakija saattaakin ilmoittaa olevansa alaikäinen, sillä alaikäisellä on useita erityisoikeuksia – kuten oikeus asua vastaanottokeskuksen sijasta alaikäisten ryhmäkodissa ja käydä koulua. Lisäksi henkilöllä, joka saa turvapaikan alaikäisenä, on oikeus saada myös perheensä Suomeen.

– Joskus täysi-ikäinen turvapaikanhakija esiintyy tietoisesti alaikäisenä, Mari Metsäniitty toteaa.

– Hakijoissa on kuitenkin myös niitä, jotka eivät yksinkertaisesti tiedä oikeaa ikäänsä: esimerkiksi joissakin Afrikan maissa kattavia virallisia rekistereitä ei ole, eivätkä henkilön kenties lukutaidottomat vanhemmat edes ole ymmärtäneet tarkan iän merkitystä.

Tällä hetkellä luotettavin tapa tutkia nuoren henkilön todellinen ikä on oikeushammaslääketieteellinen iänarviointi. Se tehdään hampaiston panoraamatomografiakuvien, vasemman ranteen röntgenkuvien ja tarvittaessa periapikaalisten röntgenkuvien perusteella. Lisäksi henkilöä haastatellaan, jotta saataisiin tietää kasvun kannalta tärkeät asiat mm. hänen ravitsemustilastaan ja sairaushistoriastaan.

Vuonna 2015 viranomaiset teettivät iänarviointitutkimuksen 149 henkilölle ja vuonna 2016 jo 630 henkilölle.

Kun turvapaikanhakijalle halutaan teettää oikeushammaslääketieteellinen iänarviointi, Migri pyytää virka-apua THL:ltä. Vastuu iänarvioinneista siirtyi THL:lle ulkomaalaislain muutoksen myötä tämän vuoden alussa, ja nykyjärjestelmä on vasta muotoutumassa. Joka tapauksessa iänarvionnin suorittaa aina kaksi asiantuntijaa, joilla on joko hammaslääkärin tai lääkärin koulutus sekä iänarviointiin vaadittava pätevyys. Jommankumman heistä täytyy olla THL:n palveluksessa.

Panokset ja paine ovat kasvaneet

Iänarviointeja tekee tällä hetkellä 7–8 oikeushammaslääkäriä ympäri Suomea. Kun jossain päin Lounais-Suomea tarvitaan iänarviointia, otetaan yhteyttä oikeushammaslääkäri Vivian Visnapuuhun. Tällä hetkellä Visnapuu tekee väliaikaisesti myös Uudenmaan alueen iänarviointeja.

Pitkään mm. anatomian opettajana Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa toiminut HLT, erikoishammaslääkäri Visnapuu suorittaa iänarviointeja tarpeen mukaan, muiden töidensä ohella.

– Pääosin iänarviointitutkimuksiin varataan aika etukäteen, Visnapuu kertoo.

– Osa tutkimuspyynnöistä on kuitenkin hyvin kiireellisiä. Nämä pyynnöt tulevat yleensä poliisilta ja niissä on kyse rikoksesta, jossa tutkittava on joko tekijä tai uhri.

Hyvin kiireellisiä ovat usein myös oikeushammaslääketieteelliset vainajatutkimukset, joissa uhrin henkilöllisyys pitää varmistaa. Tällainen oli esimerkiksi Turun puukotustapaus elokuussa 2017. Siinä Visnapuu osallistui uhrien tutkimiseen yhtenä neljästä oikeushammaslääkäristä.

Visnapuu on tehnyt oikeushammaslääketieteellisiä iänarviointeja vuodesta 2011. Hän sanoo, että alkuvuosina tutkimustilanteiden ilmapiiri oli enimmäkseen asiallinen ja rento. Tutkimuksessa on aina mukana Maahanmuuttoviraston tai poliisin virkamies sekä tulkki, ja lisäksi joukkoon voi kuulua turvapaikanhakijan edustaja tai avustaja.

– Viime vuosina panokset ovat selvästi kasvaneet, Visnapuu toteaa.

Iänarviointien tekijöitä on alettu uhkailla, ja Maahanmuuttovirasto harkitsee, että järjestäisi heidän turvakseen tutkimustilanteisiin vartijan.

Useammassa mediassa asiantuntijana esiintynyt Visnapuu on saanut tuta myös sen, miten kuuma aihe maahanmuutto on kantasuomalaisten keskuudessa. Vuonna 2012 Turun Sanomissa julkaistiin iänarvionteja koskeva lehtijuttu, jossa Visnapuu oli yksi haastatelluista. Jutusta kävi ilmi mm. se tosiasia, että keskimäärin reilu puolet alaikäiseksi ilmoittautuvista turvapaikanhakijoista, joille tehdään ikäarvio, ovat sen perusteella täysi-ikäisiä.

Visnapuu oli etukäteen tarkastanut tekstin ja todennut sen asialliseksi. Painetun lehden avatessaan hän yllättyikin täydellisesti, kun etusivulla kirkui muunnettu otsikko "Yli puolet jää kiinni valehtelusta".

Ikä papereissa ei ole vain ikä papereissa

Vivian Visnapuu ja Mari Metsäniitty puhuvat oikeushammaslääketieteellisestä iänarvioinnista myös pian alkavilla Hammaslääkäripäivillä. Luennot ovat tarpeen, sillä nykyään maahanmuuttajia mahtuu lähes jokaisen hammaslääkärin potilaskuntaan.

– Kenelle tahansa voi tulla eteen tilanne, että lapsipotilaan ikä ei hampaiston röntgenkuvien perusteella tunnu vastaavan lapsen tiedoissa ilmoitettua ikää, Visnapuu muistuttaa.

– Näin voi käydä vaikkapa ulkomailta tulleen adoptiolapsen kohdalla.

Asiaa ei pidä jättää ihmettelyn asteelle, sillä virheellisellä iällä voi olla potilaan ja hänen läheistensä kannalta hyvin suuri merkitys, niin sosiaalisesti kuin juridisestikin. Tätä valaisee hyvin Metsäniityn kertoma somalipojan tapaus.

– Henkilöpapereiden mukaan poika oli 16,5-vuotias. Häntä oli alettu tutkia kouluterveydenhuollossa, koska puberteetti näytti olevan kovasti myöhässä ja hän oli alipainoinen. Lopulta poika päätyi oikeushammaslääketieteelliseen iänarviointiin.

Metsäniitty ja toinen tutkimuksen suorittanut oikeushammaslääkäri Olli Varkkola totesivat, että poika oli mahdollisesti vasta 12–13-vuotias.

– Oikeushammaslääketieteellinen ikäarvio on aina vain arvio, ja nuorella hampaista tehdyn iänarvionnin normaalivaihtelu on pari vuotta. Tässä tapauksessa oli kuitenkin selvää, että henkilöpapereissa ikä heitti merkittävän paljon, ja ”myöhästynyt puberteetti” selittyi ainakin osittain sillä.

Täysi-ikäisyyskään ei ole vain juridinen kysymys. Esimerkiksi nuoren sairastuessa vakavasti olisi tärkeä tietää, onko hän ala- vai täysi-ikäinen: joitakin hoitoja ja lääkkeitä, mm. psyykkisten sairauksien hoitoon tarkoitettuja, saa käyttää vain täysi-ikäisillä.

Visnapuu toteaakin, että vaikka esimerkiksi kouluterveydenhuollon tai sosiaalitoimen epäilykset potilaan iästä eivät olisi heränneet, on hammaslääkärin velvollisuus ottaa ikäkysymys varovasti puheeksi potilaan huoltajan kanssa. Iänarvioinnin maksaa aina sitä pyytänyt taho – turvapaikanhakijan tapauksessa yleensä siis Maahanmuuttovirasto. Sen voi myös teettää omalla kustannuksellaan huoltaja tai potilas itse. Joskus oleskeluluvan saanut maahanmuuttaja, joka on tietoisesti ilmoittanut ikänsä väärin tai jonka ikä on jostain syystä merkitty väärin hänen saapuessaan maahan, haluaa iänarvioinnin saadakseen virallisen ikänsä korjattua.

– Iänarviointitutkimus maksaa noin 600–700 euroa, Visnapuu arvioi.

Viisaudenhampaat avainasemassa

Kun kyseessä on turvapaikanhakija, iänarviointiin liittyy useita eettisiä pulmia. Ehkä pienin niistä on se, että tutkittava altistetaan ionisoivalle säteilylle ei-lääketieteellisessä tarkoituksessa. Iänarviointiin vaaditaan tutkittavan suostumus, mutta käytännössä lähes kaikki tutkimukseen määrätyt turvapaikanhakijat suostuvat siihen, sillä muussa tapauksessa heitä kohdellaan täysi-ikäisinä.

Toinen ongelma liittyy siihen, että hammaslääketieteellinen ikäarvio ei koskaan ole tarkka.

– Mitä nuorempi henkilö on, sitä tarkemmin hänen ikänsä voidaan arvioida hampaistosta, toteaa Mari Metsäniitty.

– Pikkulapsella arvio voidaan tehdä suunnilleen puolen vuoden tarkkuudella, mutta yli 16-vuotiaalla teinillä normaalivariaatio on jo kaksi vuotta
suuntaansa.

Kun arvioidaan sitä, onko henkilö täysi-ikäinen vai ei, avainasemassa on pysyvien hampaiden juurenkehityksen aste ja etenkin viisaudenhampaiden juurenkehitys. Kun muiden pysyvien hampaiden ohella myös viisaudenhampaiden juurenkärki on sulkeutunut, henkilö on noin 90 %:n varmuudella täysi-ikäinen.

– Jos viisaudenhampaat on poistettu eikä potilaasta ole saatavissa tuoreita röntgenkuvia poistoa edeltävältä ajalta, emme usein pysty arvioimaan kohtuullisella varmuudella, onko hän täysi-ikäinen.

Esimerkiksi vuonna 2015 suoritetuista turvapaikanhakijoiden iänarvioinneista 11 %:ssa tutkijat päätyivät siihen, ettei arviota pystytä tekemään.

Suomalainen ei voi tietää

Hammaslääketieteellisen iänarvioinnin luotettavuutta on pyritty parantamaan siten, että arvion tekee aina kaksi oikeushammaslääkäriä. He molemmat arvioivat tutkitun ikää itsenäisesti mutta kirjoittavat yhteisen lausunnon. Lausunnossa tuodaan tarkasti esille se, millä todennäköisyydellä arvio pitää paikkansa.

Lisäksi hammaslääketieteellisessä iänarvioinnissa on myös kansainvälisesti tapana käyttää yhtä aikaa useampaa tieteellistä
menetelmää, joissa hampaiston eri kehitysvaiheet on kuvattu visuaalisesti ja/tai sanallisesti.

– Valitsemme käytettävät menetelmät henkilön iän ja sen perusteella, mitä hampaita hänellä on suussaan, Metsäniitty kertoo.

Vaikein eettinen kysymys turvapaikkahakemusten käsittelyssä ja samalla myös niihin liittyvissä ikätutkimuksissa on luonnollisesti se, että kyse voi olla hakijan elämästä ja kuolemasta. Suomi on karkottanut myös alaikäisiä turvapaikanhakijoita; ikä vaikuttaa päätökseen, muttei määrittele lopputulosta.

Lain mukaan oikeushammaslääkärin lausunto turvapaikanhakijan iästä ei velvoita turvapaikkapäätöksen tekijää, mutta sekä Metsäniitty että Visnapuu toteavat, että käytännössä päätöksentekijät ottavat lausunnon todesta.

Visnapuu sanoo, etteivät iänarvioinnit ja niiden tulokset mietitytä häntä jälkeenpäin.

– Tämä on minun työtäni, ja minun roolini on tehdä se mahdollisimman hyvin. Oikeushammaslääkärin on kuitenkin tiedostettava, millainen vaikutus hänen työllään on ihmisten elämään. Suomalaisena ymmärrän myös, etten voi tietää, miten itse toimisin tai selviäisin sellaisissa olosuhteissa, joista turvapaikanhakijat tulevat.