Hammaslääkäri

Torstai 20.09.2018

Kalvo-oikomishoito vaatii osaamista

Kalvotekniikoiden käyttäjien on tärkeää tarkistaa oman osaamisensa rajat. Menetelmä voi olla potilaalle helppo, mutta vaatii hammaslääkäriltä vastaavanlaista ymmärrystä kuin perinteiset oikomishoidot. Haittavaikutukset voivat olla vakavia.

Kalvotekniikka on oikomishoidon menetelmä, jossa hampaan pinnalle ei tarvitse laittaa mitään kiinteää kojeistusta – kiskon muodostaa näkymätön kalvo. Menetelmä on tullut suosioon aikuisten oikomishoidossa huomaamattomuutensa takia.

Kiskoa pidetään suussa vähintään 20 tuntia päivässä. Se otetaan pois hampaiden pesun ja syömisen ajaksi sekä silloin, kun juodaan muuta kuin vettä.

– Makeat juomat voivat kiskon alle päätyessään aiheuttaa karioitumista, sanoo oikomishoidon erikoishammaslääkäri, HLT Susanna Karsila.

Karsila työskentelee erikoishammaslääkärinä Mehiläisessä sekä Paraisten kaupungilla ja toimii lisäksi Turussa erikoishammaslääkärikoulutuksen kliinisenä opettajana.
Hän on tyytyväinen kalvotekniikan käyttäjä ja tehnyt kyseisiä oikomishoitoja reilut kolme vuotta.

– Hoitoa varten valmistetaan sarja kiskoja. Jokainen kisko liikuttaa hammasta tietyn määrän tiettyyn suuntaan tarkan hoitosuunnitelman mukaisesti. Seuraavaan kiskoon siirrytään yleensä 7–10 päivän käytön jälkeen.

Kalvo-oikomishoito voi olla jopa nopeampi kuin perinteisillä oikomiskojeilla tehdyt hoidot. Menetelmä on suunnattu pääasiassa aikuisille, valmiisiin hampaistoihin.

Ikärajana on pidetty noin viittätoista vuotta, sillä hampaiston toisen vaihduntavaiheen pitäisi olla valmis. Myös lasten kalvosarjoja vaihduntahampaistoon ollaan lanseeraamassa, mutta niitä ei ole Suomessa vielä saatavilla.

– Tänä päivänä kalvotekniikoilla voidaan tehdä lähes kaikentyyppisiä hoitoja, Karsila sanoo.

Hänen mukaansa ne sopivat erityisen hyvin lievien tai kohtalaisten ahtauksien ja niihin liittyvien asentovirheiden hoitoon. Ne toimivat myös hyvin potilailla, joilla on avautuvan tyyppinen purenta, heikentynyt parodontium tai ienvetäymiä.

Huonommin menetelmä sopii hänen mielestään syväpurennan tai sulkeutuvan purentasuhteen korjaamiseen sekä hoitoihin, joissa ahtautta helpotetaan poistamalla pysyvä hammas tai useampi.

Vasta-aiheena kalvohoidolle on potilaan huono suuhygienia.

– Potilaalla tulee olla suhteellisen hyväkuntoinen ja lähes täysi hampaisto, ja ihmisen tulee olla motivoitunut hoitoon.

Hoidon etenemisen seuranta on yhtä tärkeää, kuin perinteisiä oikomiskojeita käytettäessä.

– Vastaanotolle tullaan keskimäärin yhtä usein kuin perinteisessä oikomishoidossa, eli noin kerran kuukaudessa. Potilaalle annetaan mukaan sopiva määrä, useimmiten 4–5 kiskoa, jotka hän käyttää seuraavaan tapaamiseen mennessä, Karsila sanoo.

– Hampaiden liikkeitä ja muutoksia purennassa tulee tarkkaan seurata kontrollikäyntien yhteydessä sekä tehdä tarvittaessa esimerkiksi hammasvälien hiontoja hoitosuunnitelman mukaisesti.

Oikomishoito helpottui vain potilaalle

Kiskojen valmistajalla on kalvo-oikomishoidossa suuri rooli: se osallistuu hoitosuunnitelman tekemiseen sekä toimittaa kaikki hoidossa tarvittavat materiaalit. Vastuu hoidosta on kuitenkin edelleen täysin hoitavalla hammaslääkärillä.

Valmistaja laatii alustavan 3D-hoitosuunnitelman potilaan hampaistosta tehtyjen jäljennösten sekä hammaslääkärin pyyntöjen perusteella. Ensimmäinen suunnitelma saattaa kuitenkin olla varsin puutteellinen, jopa huono.

– On tavallista, että hoitosuunnitelmaa joutuu muokkaamaan 3–5 kertaa, Karsila huomauttaa.

– Oikomishoito ei ole tullut helpommaksi. Kun mainostetaan, että oikomishoito on helpompaa kuin koskaan, kyse on potilaan näkökulmasta. Hammaslääkärin kannalta kyse on edelleen samasta solutapahtumasta, appositiosta ja resorptiosta, siitä miten hammas liikkuu luussa ja kuinka paljon hammasta voi liikuttaa ja hammaskaaria laajentaa hoidon aikana.

Kun hoitosuunnitelma on hyväksytty, valmistaja toimittaa kiskot vastaanotolle kalvo-oikomishoidon aloittamista varten. Hoidon ollessa käynnissä hammaslääkäri arvioi, miten hampaiden liikkeet sujuvat: tapahtuuko toivottuja asioita, ilmeneekö haittavaikutuksia?

– Pitää osata tarkkailla purentaa kokonaisuutena. Oikomishoidossa purennassa usein tapahtuu paljon asioita, vaikka vain muutama hammas liikkuu, Karsila muistuttaa.

– Sanonta ”näet sen mitä tiedät” pätee myös hampaistoon. Siellä näkyvät ne asiat, joita osaat katsoa. Voisin ajatella, ettei perushammaslääkäri välttämättä huomaa alkavia epäedullisia vaikutuksia purennassa seuratessaan yksi-puolisesti esimerkiksi ahtauden korjaantumista etualueella.

Perinteisesti Suomessa oikojahammaslääkärit ovat suunnitelleet ja toteuttaneet kaikki oikomishoidot. Erityisesti kasvukeskusten ulkopuolisissa terveyskeskuksissa oikojista on kuitenkin pulaa, mutta niissäkin kokeneet ja koulutetut apuoikojat toimivat yhteistyössä erikoishammaslääkärien kanssa.

Kalvotekniikoiden lisenssikoulutuksen suorittaneista suomalaisista hammaslääkäreistä kuitenkin vain murto-osa on oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä ja loput yleishammaslääkäreitä. Tekniikkaa käytetään yksinomaan yksityisvastaanotoilla.

– Perushammaslääkärit saattavat valitettavasti käyttää kalvo-oikomishoitoa sisäänvetotuotteena, Karsila arvioi.

Hän toivoo oikomishoidon erikoishammaslääkärien innostuvan enemmän menetelmän käyttöönotosta. Se olisi ehdottomasti potilaiden etu.

– Kalvotekniikka ja oikomishoitojen 3D-suunnittelu on selvästi suunta, johon ollaan menossa. Kalvotekniikat tulevat jatkossa vahvasti kiinteiden oikomiskojeiden rinnalle tai jopa osittain syrjäyttävät ne.

Aiemmin täyden lisenssin kalvohoitoihin saivat kaikki valmistajan järjestämän päivän tai kahden mittaisen koulutuksen läpikäyneet hammaslääkärit.

Nyttemmin koulutusta on eriytetty, ja uudet lisenssiä suorittavat yleishammaslääkärit saavat tehdä kalvotekniikalla vain aikaisempaa suppeampia hoitoja.

Potilaalle kalvo-oikomishoidon hinta nousee usein perinteistä oikomishoitoa kalliimmaksi. Tämä johtuu siitä, että kalvojen hinnat ovat suhteessa kalliimmat kuin vastaavat materiaalikulut perinteisessä oikomishoidossa.

– Tällä hetkellä elämme siirtymävaihetta, kun kalvotekniikka on hyvin pitkälle yhden hallitsevan valmistajan käsissä, Karsila sanoo.

– Kun muitakin brändejä ja palveluntarjoajia ilmaantuu ja heidän tuotteensa kehittyvät vastaavalle tasolle, tilanne todennäköisesti muuttuu. Hintoihin tullee silloin muutoksia ja menetelmä saattaa tulla käyttöön myös terveyskeskuksissa.

Hoito vaatii ammattitaitoa

Jo lyhyellä kalvohoidolla voidaan saada aikaan haittoja, joita perehtymätön hammaslääkäri ei välttämättä helposti edes huomaa. Myös hoitotuloksen ylläpito vaatii osaamista ja kokemusta, kuten myös hoidon jälkeinen pitkäaikaisseuranta.

– Kalvotekniikoilla voidaan tehdä paljon hyvää, mutta taitamattomissa käsissä ne voivat olla välillä ongelmallisia. Hammaslääkärin tulisi tuntea vastuunsa ja ottaa vain helpompia tapauksia, jos oma osaaminen oikomishoidossa ei ole erikoishammaslääkärin tasoa, Karsila toteaa.

Riskinä on, että alun perin hyvin toimivasta purennasta tehdään menetelmällä esteettisesti miellyttävä, mutta purennan kannalta toimimaton.

Yksi yleisimmistä vaarapaikoista on purennan avautuminen hammaskaarten liiallisen laajentamisen myötä. Purenta voi alkaa avautua jo muutamien kiskojen jälkeen.

Jos hammaskaaret laajenevat niin, että niiden leveydet eivät ole enää toisiinsa sopivat, muodostuu helposti myös sagittaalinen ongelma ja horisontaalinen ylipurenta kasvaa.

Myös ienvetäymiä ja juuriresorptioita voi ilmetä.

Apulaisylihammaslääkäri, oikomishoidon erikoishammaslääkäri, dosentti Tuula Palotie HUS:n suu- ja leukasairauksien osastolta on törmännyt muutamiin tällaisiin tapauksiin.

– Tendenssi on kasvava, hän arvioi.

– Joissakin tapauksissa ennen oikomista ei ole tehty tarvittavia hampaiden poistoja tai oikomishoidon suunnittelu on tapahtunut puutteellisesti esimerkiksi pelkkien kipsimallien perusteella.

Vaikeissa tapauksissa voidaan joutua leikkauksellisiin hoitoihin, kun purenta on oikomishoidon seurauksena huonontunut. Vaihtoehtona voi olla laaja kiinteäkojehoito.

– Korjaaminen on hoitavan hammaslääkärin vastuulla, mutta jos kyseessä ei ole oikomishoidon erikoishammaslääkäri, osaaminen ei ole siihen riittävää, Palotie sanoo.

Apollonian Ortodontian jaoston puheenjohtaja, oikomishoidon erikoishammaslääkäri Jarkko Vuoriluoto huomauttaa, että ilman tarvittavaa osaamista tehty oikomishoito saattaa koko ammattikunnan huonoon valoon.

– Lisäksi kollegiaalisuus voi joutua koville, kun joutuu korjaamaan muiden virheitä.

Vuoriluoto muistuttaa, että epäonnistumisia sattuu erikoishammaslääkäreil-lekin.

– Biologia tuottaa omia yllätyksiään. Ammattitaito auttaa kuitenkin ne minimoimaan ne ja hoitamaan ongelmatilanteet siten, että tulos on hammaslääketieteellisesti tyydyttävä.

Osaamisen rajat tiedostettava

Isot yksityiset hammaslääkäriketjut ovat lähteneet viime aikoina mukaan kalvo-oikomishoitoihin kouluttamalla hammaslääkäreitään menetelmän käyttöön. Tuula Palotie peräänkuuluttaa vastuuta ketjujen markkinointiin.

Kalvo-oikomishoitoja saatetaan markkinoida ”esteettisenä oikomishoitona”. Potilas ei välttämättä ymmärrä, ettei ”oikomishoidosta kiinnostunut hammaslääkäri” tai ”esteettisen hoidon hammaslääkäri” ole erikoishammaslääkäri.

– Potilasta ei saa johtaa harhaan, Palotie korostaa.

Jarkko Vuoriluoto näkee ketjuissa myös mahdollisuuden: isosta yksiköstä voi löytyä osaavia kollegoita, joilta voidaan pyytää apua hoitopäätöksen ja -suunnitelman tekoon.

– Pieniin estetiikan korjauksiin ei toki erikoistumisopintoja tarvita, mutta näissäkin on syytä tietää ammattitaitonsa rajat, hän arvioi.

– Kun lähdetään korjaamaan purentaa, tulisi olla ymmärrys oman tiedon rajallisuudesta sekä varmistaa riittävä tiedon ja taidon tuki hoitoon sen suunnittelusta jälkiseurantaan.

Vaara on hänen mukaansa siinä, että kokematon hammaslääkäri ei välttämättä erota helppoja tai vaikeita tapauksia.

– Tärkeintä on osaamisen varmistus, ettei lähdetä tekemään musta tuntuu -periaatteella.

Myös Susanna Karsila sanoo, että perushammaslääkäri voi saada kalvotekniikoilla aikaan hyviä tuloksia, jos hän vain osaa pysyä oman tietonsa rajoissa.

– Opiskeluaikana pitäisi näistäkin hoidosta informoida hammaslääketieteen opiskelijoita lisää, jotta he osaisivat suhtautua asioihin varovaisesti.

Tuula Palotie korostaa erikoishammaslääkärin kolmivuotisen erikoistumiskoulutuksen ja sen jälkeen kertyvän kliinisen kokemuksen merkitystä.
Hänen mielestään jokainen oikomishoito pitäisi joko olla oikomishoidon erikoishammaslääkärin tekemä tai tapahtua erikoishammaslääkärin ohjauksessa.

– Mitä enemmän osaa, sitä vähemmän tietää osaavansa. Tieto lisää tuskaa, hän muistuttaa.

Kalvotekniikat edellyttävät yhteistyötä ja opiskelua

Hammaslääkäri, PlusTerveys Oy:n lääketieteellinen johtaja Kaj Karlsson on sitä mieltä, että kalvotekniikat toimivat yleishammaslääkärin vastaanotolla parhaimmillaan tapauksissa, joissa hoidoksi riittää kaarien tasoitus laajennuksen ja/tai hammasvälien avaamisen avulla.

– Myös selkeät ahtauspoistotilanteet hoituvat hyvin, mutta niissä on jo selkeä kynnys hoidon vaikeusasteessa.

Karlsson korostaa muille yleishammaslääkäreille tapausvalinnan merkitystä ja oman osaamisen laajentamista tai hyvää yhteistyötä esimerkiksi oikomishoidon erikoishammaslääkärin kanssa.

– Perustiedot luustorakenteesta, mekaniikasta ja biologisista prosesseista on hallittava, samoin potilaan tutkiminen ennen oikomishoitoa sekä hoidon suunnittelu. Siitäkin on hyvä olla tietoinen, että kalvotekniikoiden mekaniikka poikkeaa jonkin verran muista tekniikoista.

Karlsson on käyttänyt useita eri kalvotekniikoita. Perustietoa oikomisen prinsiipeistä ja kalvotekniikoista hän on hakenut monilta kursseilta.

– Kiinnostukseni oikomiseen heräsi 2000-luvun alussa, kun aloimme suunnata vastaanottomme toimintaa esteettisiin hoitoihin.

Yhteistyö oikojakoulukunnan kanssa osoittautui silloin vaikeaksi, koska potilaiden myöntyvyys ehdotettuihin hoitoratkaisuihin oli Karlssonin mukaan melko heikkoa.

– Aloimme itseopiskelun kautta tutustua hampaiden siirtojen mekaniikkaan.

Karlsson kävi myös linguaaliortodontian kurssin, ja sitä seurasi muutama kiinteäkojekurssi.

– Kalvojen käytöstä olen käynyt ainakin viisi kurssia. Lisäksi olen itseopiskellut paljon ja käynyt alaan liittyvillä luennoilla. Koulutukset olen käynyt lähinnä Englannissa ja Hollannissa.

Tyypillinen potilas Karlssonin vastaanotolla on nuorehko aikuinen, jota etuhampaiden asentovirheet ovat alkaneet häiritä.

– Valitettavasti monella koko teini-ikä on mennyt raudat suussa, mutta sitten puutteellisen retention takia ongelmat ovat palautuneet.

Karlssonin kalvohoitojen hintahaarukka on noin 3 500–6 000 €, tyypillisimmät välillä 4 000–5 000 €.

Hoitovastuu on aina hoitavalla hammaslääkärillä

Kalvotekniikoiden ongelmana on Karlssonin mielestä se, että niihin tarjotaan usein näennäisesti helppoja ratkaisuja.

– On syytä muistaa, että hoitovastuu on aina hoitavalla hammaslääkärillä. Vaikka järjestelmän myyjä tarjoaisi millaista ratkaisua, he vetäytyvät vastuusta hoitojen lopputuloksen suhteen.

Varoitan ryhtymästä hoitoihin, jotka perustuvat vain yhden pikakurssin tuomaan kokemukseen ja näennäisen helppoon virtuaalivideolla esitettyyn hoitosuunnitelmaan.

– Vähintäänkin on syytä hankkia perustiedot mahdollisista riskeistä ja tehdä suunnitelma ongelmien varalle. Kannattaa myös käyttää ahkerasti kaikkia tarjottuja tukipalveluja eli esimerkiksi forumia, johon voi postata kuvia tapauksesta ja saada apua.

Karlsson huomauttaa myös, että kovassa kilpailussa eri menetelmät kilpailevat esimerkiksi nopeuslupauksilla.

– Hampaiden siirtymisnopeus on kyllä enemmän biologiasta kuin tekniikasta kiinni. Hoito on nopeaa silloin, kun tapaus on helppo.

Lisäksi hän korostaa hoitojen dokumentointia.

– Olen tehnyt eri kalvomenetelmillä satoja hoitoja, ja joka ainoasta löytyy valokuvat alku- ja lopputilanteista.

Karlsson haluaisi myös hieroa sopua alan spesialistien ja oikomishoidoista kiinnostuneiden yleispraktikkojen välillä.

– Nämä menetelmät kuitenkin yleistyvät, ja näkisinkin mieluummin kaikkia ja varsinkin potilaita hyödyttäviä yhteistyökuvioita kuin tiukkaa tuomitsemista.

Yhteistyökuvioiksi hän ehdottaa esimerkiksi erilaisia yleishammaslääkäreille suunnattuja hoidonsuunnittelu- ja konsultaatiopalveluja sekä kursseja oikomishoidon perusteista.