Hammaslääkäri

Sunnuntai 21.10.2018

Omahoitoon motivoituminen kannattelee TMD-potilasta

Vaihtelevaa kipua leuoissa, päänsärkyä, niskajumeja – niin monen TMD-potilaan oirekuvaus. Suoritusyhteiskuntamme vauhdissa voi olla vaikea pysyä mukana. Ei ihme, että sattuu! Moni herää vasta kipuun, mutta onneksi hoitoennuste on hyvä, jos vain osaa hakeutua hammaslääkärin vastaanotolle. Ammattilainenkaan ei voi kuitenkaan auttaa, jos potilasta ei saada sitoutumaan ja motivoitumaan omahoitoon.

hanna_pohjola_5835.jpg

Fysioterapeutti Hanna Pohjola pitää erityisen tärkeänä potilaan kuuntelua ja motivointia omahoitoon. Jatkuva reflektointi on osa hoitoprosessia. (Kuva: Ismo Henttonen)

Bodil, 45 v., on työskennellyt kaksi viimeistä vuotta esimiesasemassa IT-firmassa ja harrastaa liikuntaa. Hänen hyvin aktiivisessa perheessään on kolme 4–14-vuotiasta lasta, ja perhe on juuri ostanut hevostilan. Nyt sattuu leukoihin – etenkin aamuisin, purentalihakset ovat jumissa ja stressi sekä suun avaus pahentavat kipua. Myös päänsärky vaivaa.

Saapuessaan kipuun erikoistuneen professori Per Alstergrenin vastaanotolle potilas oli valmis tekemään mitä vain, jotta kipu saataisiin pois. Reseptiksi potilas sai leuan harjoitteita, rentoutumisharjoituksia, purentakiskon ja keskustelun myötä hyviä ajatuksia itämään oman elämänsä hallinnasta.

Tutun kuuloinen potilas? Tutkimusten mukaan jopa 50 prosentilla suomalaisista on TMD-vaivoja ainakin ajoittain – useammin naisilla kuin miehillä. Kyseessä on erittäin monimuotoinen ja moniulotteinen vaiva. 

– Taustalta voi löytyä lukuisia syitä: pitkittynyt hammastoimenpide, traumat, lihasepätasapaino, geneettiset tekijät, stressi, masennus, ahdistus, somatisaatio, parafunktiot, ergonomia, listaa TanssT, TtM, fysioterapeutti ja tanssipedagogi Hanna Pohjola Itä-Suomen yliopistosta.

Sormet, silmät ja korvat töissä

Ilman laaja-alaista kartoitusta ja diagnoosia ei potilaan yksilöllistä tilannetta päästä hoitamaan. Hammaslääkäri voi olla ensimmäinen ammattilainen, jolle ihminen puhuu kivustaan ja ongelmastaan. Kun potilas saapuu kipunsa kanssa vastaanotolle, kannattaa huolelliseen anamneesiin ja ennen kaikkea kuuntelemiseen ja kohtaamiseen varata aikaa. 

– Riittävä aika perehtymiseen ensikäynnillä voi vähentää muita käyntejä, huomauttaa kivunhoitoon erikoistunut HLT, EHL Tuija Teerijoki-Oksa Turun yliopistollisesta keskussairaalasta.

Arviossa tukena on uusi diagnostinen kriteeristö DC/TMD, joka auttaa etenemään askel askeleelta. Oirekyselyt ja kliininen tutkiminen auttavat potilastakin löytämään selitystä tilanteeseen.

Potilaaseen tutustuminen alkaa kuitenkin jo siitä, kun hän kävelee huoneeseen.

– Ihmisen tarinaa on hyvä täydentää myös silmillä, sillä monet myös unohtavat mainita välillä merkittäviäkin asioita, huomauttaa Pohjola.

– Esimerkiksi pinnallinen hengitys ja asentovirhe voivat paljastaa paljon.

Kivulle tarvitsee myös löytää sanat. TMD-potilaan hoito on myös kognitiivista työskentelyä, jossa ammattilainen auttaa potilasta tutustumaan kipuunsa ja tekemään asioita näkyviksi. Potilaalla saattaa olla häiriöitä esimerkiksi proprioseptiikassa eli asentotuntoaistissa, jolloin hän ei pysty hahmottamaan kunnolla kehonsa asentoja.

– TMD-potilaat eivät välttämättä edes aisti esimerkiksi leukansa liikettä oikein. Ammattilainen voi auttaa sanoittamalla tilannetta, tunteita sekä kipureaktiota, kuvailee Pohjola.

– Kun oppii kohtaamaan kivun, huomaa, että sille voi myös tehdä jotakin.

Potilas on oman hoitonsa avainhenkilö

Suomalaistutkimuksen mukaan (Kotiranta ym. 2015) n. 60 prosenttia perusterveydenhuollon TMD-potilaista ei kokenut oireistaan haittaa. Teerijoki-Oksa muistuttaakin, että näille potilaille hyvä informointi ja omahoito-ohjeistus voi olla riittävä hoito. 

Pohjola kuvaa hoitoprosessia pyramidina, jossa tukevana pohjana on kaikille sopiva apu ja ohjeistus. Myös ne potilaat, joilla TMD:stä ei ole vielä haittaa, voivat ennaltaehkäistä oireitaan kiinnittämällä huomiota rentoutumiseen, erilaisiin tottumuksiin, kehon asentoihin, riittävään uneen ja stressinhallintaan. Tämä on myös se taso, jolla hoito on kaikkein kustannustehokkainta.

Merkittävä osa TMD-vaivoista on myofaskiaalisia, ja usein jo tieto siitä, että vaiva on hoidettavissa ja apua on saatavilla, helpottaa potilaan oireita. Neuvonnalla ja omahoito-ohjeilla päästään hyvin pitkälle, jos potilas saadaan sitoutumaan hoitoprosessiin – hoitamaan itseään.

– Yleensä kun potilas saa helpotusta kipuunsa, hän motivoituu hyvin omahoitoon. Haasteeksi tulee usein seuraava vaihe, eli kuinka muistaa ylläpitää omahoitoa, kertoo Pohjola.

Hammaslääkärillä ja muilla ammattilaisilla pitäisi olla herkkyyttä huomata, millaiseen omahoitoon potilaan voimavarat ja motivaatio riittävät. Pohjolan kuvaamassa pyramidissa reflektointi kulkeekin koko ajan mukana.

Mitä ylemmäksi pyramidissa kuljetaan sitä yksilöllisemmiksi ohjeet muokkautuvat. Potilaalle on tärkeä kertoa, että hän saa räätälöidyt ohjeet ja harjoitteet, jotka soveltuvat juuri hänen vaivansa hoitoon. Yksilöllinen ohjeistus on annettava kädestä pitäen.

– Omahoito-ohjaus etenee keskustellen ja varmistaen, että ohjeet tulevat ymmärretyksi. Lopuksi yhteenvedossa kerrataan tärkeimmät kohdat ja sovitaan jatkosuunnitelmasta. Tärkeää on, että ammattilaisten antama tieto ja neuvot ovat yhdenmukaisia, ettei ristiriitainen informaatio hämmennä potilasta ja heikennä luottamusta hoitoon, tarkentaa Teerijoki-Oksa.

Muu hoito, kuten purentakiskot, fysioterapia ja ensivaiheen kipulääkitys, tukevat myös omahoitoa viedessään hoitoprosessia eteenpäin.

Moniammatillisen tiimin käsiin

Välillä potilas ja omahoidon tukeminen tarvitsevat laajemman tukiverkon. Mitä enemmän tutkimustietoa karttuu TMD:n monimutkaisuudesta ja TMD-vaivojen syistä, sitä selkeämmin katseet kääntyvät moni-interventioisen ja moniammattilisen hoito-otteen suuntaan. 

– Riittävän aikainen ohjaus moniammatilliseen arvioon on potilaan etu, tiivistää Teerijoki-Oksa.

Ihanteellista olisi saada kokoon tiimi, johon kuuluvat kivunhoitoon perehtynyt hammaslääkäri, potilasohjeistukseen perehtynyt suuhygienisti tai hoitaja, kipupsykologi sekä fysioterapeutti. Kunkin osaamista voisi käyttää potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. 

– Jo hyvä yhteistyö ”lääkäriyttä” edustavan hammaslääkärin ja ”hoitajuudesta” vastaavan hammashoitajan tai suuhygienistin kanssa on hyvä alku, toteaa Teerijoki-Oksa. 

– Moniammatillisia kasvokiputiimejä voidaan koota riittävällä väestöpohjalla sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Eri keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien klinikoilla on jo nyt kivunhoidon osaamista ja säännöllistä yhteistyötä kipuklinikan kanssa sekä totuttu tarvittaessa konsultoimaan lääketieteen muita erikoisaloja. 

Esimerkiksi fysioterapian rooli on kasvamassa vähitellen paitsi TMD-vaivojen myös monenlaisten muiden tuki- ja liikuntaelinvaivojen lisääntyessä. 

– Se on myös hienosti osa TMD:n Käypä hoito -suositusta, muistuttaa Pohjola.

Tutkimusta fysioterapian vaikuttavuudesta TMD-vaivoihin on vielä suhteellisen vähän, eikä näytönaste yllä RCT-tutkimusten puutteen vuoksi korkealle. Yhtenä rohkaisevana esimerkkinä on Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) pilottitutkimus (2013–14), jossa 34 myogeenistä potilasta hoidettiin TMD-fysioterapialla. Hoidon avulla kipu saatiin vähenemään usealla potilaalla ratkaisevasti jo muutamalla hoitokerralla. Kivunlievityksen lisäksi hoito tuki myös kipukäyttäytymisen oppimista ja potilaan reflektointia.

Tällä hetkellä hammaslääkäri ei voi tehdä lähetettä fysioterapeutille (vain lääkäri voi), mutta TMD-fysioterapiaa voi suositella. Hyvällä monialaisella yhteistyöllä voitaisiin kuitenkin saada parempia ja pitkäaikaisempia tuloksia aikaan.

– Tärkeintä on auttaa potilasta. Välillä voimme auttaa parhaiten lisäämällä omaa tietämystämme, mistä potilas voi saada parhaan avun, ja verkostoitumalla, pohtii Pohjola.

Oivallukset vievät eteenpäin

Omahoidossa ammattilainen toimii valmentajana ja kanssakulkijana, mutta potilas ottaa vastuun omista ratkaisuistaan. Tärkeitä ovat omat oivallukset, jotka vievät eteenpäin hoidossa.

– On tärkeää, että potilas huomaa omassa arjessaan, miten kipua pystyy stoppaamaan ja löytää esimerkiksi stressin syyn, miettii Pohjola.

Tavoitteena on, että potilas itse myös huomaa edistyksensä, kuten KYS:n pilottitutkimukseen ja fysioterapiakäynneille osallistunut potilas: 

”Olin todella yllättynyt n. 5 viikon jälkeen, miten tilanne oli muuttunut siitä, kun tulin ensimmäiselle kurssille. Voisin sanoa, että taakka harteiltani ja purentaelimessä on auttanut ja helpottanut kokonaisvaltaisesti elämääni, motivaatio tehdä omatoimisesti ohjeita heti oireiden ilmaannuttua antaa itselle taas tutkiskelun paikkaa, että mikä niitä hampaita purettaa!!! – – monta turhaa hammaslääkärikäyntiä ja särkylääkepurkkia säästyisi, jos kurssi tulisi hammaslääketieteen jatkuviin palveluihin.” (Kurssiosallistujan palaute)

Myös Bodil osasi pysähtyä ja luopua monista stressitekijöistä: esimiesasema sai jäädä, elämää perheessä rauhoitettiin ja hevostilalle jäivät hevoset hankkimatta. Kipu helpotti.

Lue lisää: Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) Käypä hoito -suositus: www.kaypahoito.fi
DC/TMD: www.rds-tmdintrenational.org
Artikkelit DC/TMD diagnostiikasta: Hammaslääkärilehti 2/2017, s. 18–35.

Krooninen kipu piiloutuu myös mieleen

Pitkäaikainen kipu uuvuttaa. Jossain tulee jaksamisen raja vastaan. Juuri uupumuksen keskeltä ammattilaisten pitäisi nostaa potilaat aktiivisemmiksi kivun omahoitajiksi.
Kivun vaikutusmekanismeista ja taustatekijöistä saa helposti syntymään monien, moneen suuntaan osoittavien nuolien viidakon – jokaiselle potilaalle yksilöllisen. Toisilla potilailla tietyt tekijät nousevat tärkeiksi, toisilla toiset. Amerikkalaisessa tutkimuksessa (Bair ym. 2016) todettiin, että noin kolmannes TMD-kipupotilaista kuului ns. adaptiivisten ryhmään. Näillä potilailla ei heille tehdyn laajan tutkimuspatteriston perusteella ollut psyykkistä kuormittuneisuutta tai kivulle herkistymistä. Noin puolet potilaista profiloitui nk. kipuherkkien ryhmään (lievää psyykkistä kuormittuneisuutta ja kipuherkkyyttä) ja n. viidennes ryhmään, jossa esiintyi voimakasta kipua, paljon psyykkistä kuormittuneisuutta ja kipuherkkyyttä sekä eniten myös muita kipuja. TMD-potilaat ovat erilaisia, ja myös psykososiaalisten tekijöiden tulisi vaikuttaa hoitolinjaan.

Vaikka ahdistus ei ole pitkittyneen kivun automaattinen seuraus, on se usein mukana yksilöllisessä kipukokemuksessa lisäten koettua kivun haittaa ja voimakkuutta. Myös masennus tai yleisemmin kipu-uupumus vievät vaikeista TMD-oireista kärsivien voimia ja kykyä selviytyä. Tutkimusten mukaan psykososiaaliset tekijät ennustavat vahvemmin TMD-kivun kroonistumista sekä hoitovastetta kuin somaattiset tekijät.

– Krooninen kipu on kipua, joka kestää pidempään kuin 3–6 kuukautta tai pidempään kuin kudosten normaalin parantumisen ajan. Syyt kivun pitkittymiselle ovat moninaiset mm. muutokset kivunvälitysjärjestelmässä, psyykkinen kuormitus ja perimän vaikutus, tiivistää HLT, EHL Tuija Teerijoki-Oksa.

Suurella osalla TMD-potilaista on myös muita samanaikaisia kipuja, kuten päänsärkyä, fibromyalgiaa, niska- tai selkäkipuja.

– Tiettyjä yhteisiä taustamekanismeja näillä täytyy olla, painottaa Teerijoki-Oksa.

Tutkimuksen mukaan samanaikaisista kivuista ja laaja-alaisesta kivusta kärsivillä TMD-potilailla kivun kroonistumisen riski kasvaa ja hoitotulokset ovat huonompia.


Irti kivun noidankehästä

Etenkin potilaat, joilla on paljon muita kipuja ja/tai psyykkistä kuormittuneisuutta, tarvitsevat moniammatillista hoitoa, kuntouttavaa hoito-otetta ja kivunhoidon asiantuntijoita rinnalleen. Kun potilaan kipu astuu kroonisuuden puolelle, muuttaa kivunhoito muotoaan: toisin kuin akuutissa kivussa, jota lähdetään parantamaan, tärkeintä on löytää keinoja selvitä kivun kanssa.

– Merkityksellistä kohtaamisen ja hoitavan vuorovaikutuksen kannalta on se, millä asenteella ja missä positiossa potilas hoitoon asettuu. Jotkut tarvitsevat rauhoittavaa ja lohduttavaa hoito-otetta, toiset neuvottelevaa vuorovaikutusta ja osa puolestaan direktiivistä ohjausta, muistuttaa kipupsykologi Terhi Runsio Turun yliopistollisesta keskussairaalasta.

Tärkeää on valjastaa potilaan omat voimavarat kuntoutuksen työkaluiksi.

– Joillakin potilailla on hyvin heikko käsitys siitä, miten omaan terveyteen ja kipuselviytymiseen voi vaikuttaa, toteaa Runsio.

Kivunhoidon ammattilaisten tuella potilaalle pyritään rakentamaan tunnetta kuulluksi tulemisesta ja ymmärrystä kivusta, löytämään selviytymismalleja ja vahvistamaan pystyvyyskäsitystä. Monesti kivun kantajaa helpottaa jo tieto siitä, ettei kivun syy ole jokin vakava sairaus, ja että kivun kanssa voi oppia tulemaan toimeen.

– Sekin on tärkeä tieto, ettei ole olemassa mitään kipupersoonallisuutta, toteaa Runsio.

Runsio muistuttaa, että yhtä tärkeää kuin löytää kuormitustekijät on löytää selviytymiskeinoja yhdessä potilaan kanssa: Miten vahvistettaisiin motivaatiota itsehoitoon? Mikä tuottaa mielihyvää ja miten lisättäisiin mielihyvän lähteitä? Millaisen uuden minäkuvan voisi rakentaa, jos kipu on tullut jäädäkseen? Voisivatko pienet mikroharjoitukset onnistua, vaikka jaksamista pidempään harjoitteluun ei kivun kanssa olisikaan?

– Kiputyöntekijä on potilaan kipuselviytymisen ja hyvinvointia vahvistavan muutoksen tukija.