Hammaslääkäri

Perjantai 14.12.2018

Optimaalista vai maksimaalista hoitoa?

Ylihoito ja ylidiagnostiikka ovat eritoten markkinaehtoisesti toimivan terveydenhuollon sivuvaikutus. Hammaslääkäriäkin saattavat houkutella tai painostaa ylihoitoon potilaat ja palkkiojärjestelmät – joskus ehkä jopa omat esimiehet.

istock-paajutun_kuva.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Alihoito ja alidiagnostiikka ovat jossain muodossa tuttu ongelma jokaiselle suomalaiselle. Verorahoin kustannetussa julkisessa terveydenhuollossa jaetaan niukkuutta ja tehdään pääsääntöisesti vain välttämätön. Voittoa tavoittelevan yksityisen terveydenhuollon rooli kuitenkin kasvaa ja levittäytyy jatkuvasti uusille alueille myös Suomessa, ja viime vuosina on alettu kysyä, voivatko lisääntyvä medikalisaatio ja varmuuden vuoksi tehtävä diagnostiikka olla potilaalle myös haitallisia.

Lääkärit keskustelevat ylihoidosta ja -diagnostiikasta mediassa lähes viikottain. Hammaslääkärit eivät ylihoitokeskusteluun ole juuri osallistuneet, mutta pinnan alla tämä tematiikka kuplii myös suun terveydenhuollon piirissä. Hyvänä esimerkkinä on Hammaslääkärilehden 7/18 pääjuttu kalvo-oikomishoidoista, joita yksityiset hammaslääkäriketjut markkinoivat nykyään potilaille näyttävästi. Jutussa oikomishoidon asiantuntijat muistuttivat, että tätä potilaalle helppoa mutta kallista hoitoa tarjoavan hammaslääkärin tulee olla varma omasta osaamisestaan ja siitä, että menetelmä sopii juuri kyseiselle potilaalle – muutoin seurauksena voi olla vaikeasti korjattavia ongelmia.

Alihoitoa yhtäällä, ylihoitoa toisaalla

– Suomalaisessa hammashoidossa toimenpidevaltainen ylihoito ja terveysvaikutteinen alihoito kietoutuvat tiiviisti yhteen, väittää Terveystalon suunterveyden ylilääkäri, LL, EHL Tanja Ketola-Kinnula.

Hänen mukaansa suun terveydenhuollon missio on kateissa, ja kroonisten suuinfektioiden hoito kilpailee hammaslääkärin ajasta terveysvaikutukseltaan vähäisten toimenpiteiden kanssa.

Nykyisessä tehtävässään vuoden 2017 alussa aloittanut Ketola-Kinnula on tehnyt pitkään kliinistä työtä julkisella sektorilla, sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Hän on myös pitkän linjan hammaslääkärikouluttaja ja esittänyt lukuisia tiukkoja puheenvuoroja terveysvaikutteisemman suun terveydenhuollon puolesta myös Hammaslääkärilehdessä.

Ketola-Kinnulan mukaan toimenpidevaltaista ylihoitoa ja terveysvaikutteista alihoitoa tehdään niin yksityisellä kuin julkisellakin sektorilla, ja siitä ovat vastuussa yhtä lailla kaikki hammashuollon piirissä toimivat: yksityiset ketjut, julkinen hammashuollon organisaatio, hammaslääketieteen järjestöt kuin yksittäinen hammaslääkärikin.

Suuterveystieteen emeritusprofessori Heikki Murtomaa pohtii, että yksi mahdollinen syy sekä alihoidon että ylihoidon suureen määrään on korkealaatuisen tieteellisen näytön puute.

– Useimmat suun terveydenhuollon käytännöt perustuvat tänäkin päivänä valistuneisiin mielipiteisiin, ja ehdottomasti oikeita hoitoratkaisuja on vähän, hän muistuttaa.

Käypä hoito -suosituksia on hammaslääketieteessä toistaiseksi vain kymmenen, kun niitä koko lääketieteen alalta löytyy yhteensä 105.

– Hammaslääkärin ei olekaan aivan helppo päättää, mikä määrä tutkimuksia ja hoitoa on kussakin tapauksessa optimaalinen. Hyvä esimerkki tästä ovat tarkastusvälit, joista ollaan edelleen montaa mieltä.

Yksi edistysaskel tehottomaksi tai haitallisiksi todettujen käytäntöjen kitkemisessä ovat Vältä viisaasti -suositukset. Nykyään niitä liitetään kaikkiin uusiin ja päivitettäviin Käypä hoito -suosituksiin, myös hammaslääketieteellisiin.

Potilaan etu ensin

Nykyisessä suun terveydenhuoltojärjestelmässä – niin julkisella kuin yksityisellä puolella – hammaslääkäreitä palkitaan tehdyistä toimenpiteistä jokseenkin riippumatta siitä, miten ne vaikuttavat potilaan terveyteen ja elämänlaatuun pitkällä aikavälillä.

– Etenkin näinä vuosina, kun sote-uudistusta on yritetty saada aikaan, on Suomessakin kyllä kehitelty erilaisia kokonaishoito- ja kapitaatiomalleja, Heikki Murtomaa toteaa.

– Kaikkien niiden toteuttamiseen liittyy kuitenkin suuria haasteita.

Murtomaan mukaan onkin ratkaisevan tärkeää, että hammaslääkärin ammattietiikka on hyvä. Hän painottaa, että sen tärkeys pitäisi iskostaa hammaslääkäreihin jo peruskoulutusvaiheessa.

– Tutkimukset ja toimenpiteet tulee aina tehdä ensisijaisesti potilaan etua, ei omaa etua ajatellen.

Yksi haaste potilaan edun toteuttamisessa voi olla potilas itse. Nykypotilas on usein vaativa: hänellä saattaa olla itsetehty diagnoosi ja jopa hoitoa koskeva toivelista valmiina jo vastaanotolle tullessaan.

– Hammaslääkäri on hankalassa välikädessä. Potilas ei voi tietää, mikä on hänelle parasta; hammaslääkärin täytyy pystyä tekemään tutkimuksia ja hoitoja koskevat päätökset, ja hän myös vastaa niistä. Päätökset pitää kuitenkin aina tehdä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

On paljon näyttöä siitä, että lääkärien lisäksi myös potilaat useimmiten yliarvioivat hoitojen, seulontojen ja testien hyötyjä ja aliarvioivat niiden haittoja.

– Potilas harvoin syyttää hammaslääkäriä jälkeenpäin ylihoidosta – mutta alihoidosta ja huolimattomuudesta voi hyvinkin syyttää, Murtomaa sanoo.

– Tutkimusten mukaan esimerkiksi sellaisille potilaille, jotka vaihtavat hammaslääkäriä usein, tehdään keskimäärin enemmän korjaavaa hoitoa kuin sellaisille, joiden hammaslääkärisuhde on pysyvä.

Murtomaan mielestä ei sinänsä ole väärin, jos hammaslääkäri vaikkapa tekee varakkaalle, itse hoitonsa maksavalle potilaalle high tech -hoitoratkaisun, jolle on hoidollinen peruste.

– Toiset haluavat ajaa Mersulla, vaikka Ladallakin pääsee perille.

Väitteitä rutiininomaisesta kuvantamisesta

Svenska Ylen Spotlight-ohjelmassa nähtiin viime vuoden lopulla dokumentti nimeltä Yhden rahat, toisen hampaat. Dokumentissa käsiteltiin väitteitä, joita useampi isojen terveysyritysten omistamilla hammasklinikoilla työskentelevä hammaslääkäri ja suuhygienisti oli esittänyt Ylelle. Väitteiden mukaan yritysten johtoon kuuluvat ekonomit painostivat työntekijöitä tekemään mahdollisimman paljon toimenpiteitä, erityisesti röntgenkuvauksia – oli siihen hammaslääketieteellistä indikaatiota tai ei.

Kirjallisia todisteita painostuksesta ei kuitenkaan löytynyt. Yksikään alalla toimivista suurista yhtiöistä – Mehiläinen, Attendo, Terveystalo, Plusterveys, Oral, Megaklinikka tai Pihlajalinna – ei dokumentin toimittaja Heidi Grandell-Sonckin mukaan myöskään lähettänyt hänelle pyydettäessä sisäisiä kuvantamisohjeistuksiaan. Osa ilmoitti, ettei tällaisia ohjeistuksia ole olemassa, osa vetosi liikesalaisuuteen. Dokumentissa myös haastateltiin Oralin ja Mehiläisen johtohenkilöitä, jotka kiistivät hammashoitohenkilökunnan painostamisen.

Sen sijaan dokumentissa haastateltu hammaslääketieteellisen radiologian professori Sisko Huumonen Itä-Suomen yliopistosta kertoi uskovansa, että kuvauksia tehdään usein rutiininomaisesti suuremman kassavirran toivossa.

– Olemme saaneet tietoomme, että ainakin jotkut hammaslääkärit toimivat näin, toteaa Huumonen myös Hammaslääkärilehdelle.

– Toimitaanpa tässä sitten painostuksen alaisena tai oma-aloitteisesti, niin tällainen toiminta ei ole ammatillista – raha ja suorite eivät ole kuvausindikaatioita.

Huumonen muistuttaa kuitenkin, ettei kuvantamistutkimuksia toisaalta pidä vältelläkään.

– Joskus ei ymmärretä arvioida, olisiko kuvantaminen tarpeen, tai valitaan kuvausindikaatioon nähden epäsopiva tutkimus.

Rutiininomainen kuvantaminen ja muut vastaavat käytännöt käyvät helposti kalliiksi ammattikunnan maineelle. Dokumentissa käytiin läpi myös kokemuksia, joita yksityisten hammaslääkärien potilaat kertoivat Spotlightille. ”Yleensä hammaslääkäri kysyy, koska suu on viimeksi kuvattu.

Vastauksesta riippumatta päädytään aina uusiin kuvauksiin. Kerran lääkäri jopa kuvasi minut kysymättä, sopiiko se”, kertoo yksi vastaaja.
Kuvantamisesta ei ole olemassa omaa Käypä hoito -suositusta, mutta Huumosen mukaan kuvaustarpeen määrittely on yleensä helppo tehdä olemassa olevien suositusten perusteella.

– Potilaalta tulee aina kysyä aikaisemmin otetuista kuvista, ja kun päätetään ottaa PTG-kuva, sitä pitää katsoa kokonaisuutena – eli ei vain yhtä tai kahta hammasta. Koko kuvanäkymä tulee huomioida myös hoitopäätöksiä tehtäessä.

Radiologinen kariesdiagnostiikka on tunnetusti haastavaa, ja kuvien hyödyntäminen maksimaalisesti tässä suhteessa vaatisikin Huumosen mukaan lisäkoulutusta.

– Hyötyisimme varmasti paljon internetin kautta järjestettävistä verkostokursseista, joissa peruskliinikot ja radiologian erikoishammaslääkärit lausuisivat samoja kuvia ja vertailisivat havaintojaan.

Hoida ohjeiden mukaan ja perustele hoitosi – saatat menestyä

Tanja Ketola-Kinnula uskoo, että ristiriita korkeatasoisen hoidon ja hyvän kassavirran välillä ei ole väistämätön.

– Jos hoitaisimme potilaita oikein, rahantulosta ei tarvitsisi olla huolissaan. Parodontiittihan on edelleen suomalaisten yleisin ja alihoidetuin sairaus, ja silti hälyttävän suuri osa hammaslääkäreistä ei koskaan tee potilailleen edes paron statusta.

Mutta palataan vielä hetkeksi potilaaseen. Vaikka potilaat yliarvioivatkin joidenkin hoitojen hyötyjä, on myös niitä hoitoja, joita harva potilas arvostaa. Yksi niistä on hammaslääkärin ikiaikainen pihtihoito.

– Olen kuullut aika monta kertaa urani aikana hammaslääkärin valittavan, että hammasta ei voi poistaa, koska potilas ei suostu siihen, Ketola-Kinnula
sanoo.

– Eipä tietenkään suostu, jollei hänelle selitä kunnolla ja selväksi suomeksi, miksi näin pitää toimia.

Hammaslääkärin pitää ymmärtää, miten esimerkiksi yleissairaudet ja lääkitykset vaikuttavat hoitopäätökseen. Kun itse on sisäistänyt nämä asiat, ne voi selittää vakuuttavasti myös potilaalle.

Ketola-Kinnulan mukaan terveyteen vaikuttamattomalta ylihoidolta voidaan hammashoidossa välttyä vain, jos niin organisaatiot kuin yksittäinen hoitotyötä tekevä henkilökin ymmärtävät, että potilaan kanssa keskusteluun – potilaan näkökulman kuulemiseen, terveysneuvontaan, omahoidon ohjaukseen ja toimenpiteistä puhumiseen – on oltava riittävästi aikaa.

– Kahdenkymmenen minuutin vastaanottoaika ei mitenkään riitä tällaiseen. Jos tämä asia olisi sisäistetty terveydenhuollossa aiemmin, emme todennäköisesti edes tarvitsisi sote-uudistusta.

Ketjujen toimintatavoille kritiikkiä työntekijöiltä

Elokuun loppupuolella kouvolalainen hammaslääkäri Ömer Acar julkaisi Facebook-sivuillaan julkisen päivityksen otsikolla ”Oral – Hammaslääkärimafia”. 29-vuotias Acar kertoi irtisanoutuneensa entisestä työpaikastaan, OnniHampaasta, jonka on hiljattain ostanut kansainvälisen rahoitusyhtiön omistama Oral Hammaslääkärit.

Yhdeksi syyksi lähtöönsä Acar mainitsi postauksessaan sen, että henkilökuntaa on painostettu työtapoihin, jotka eivät ole terveellä pohjalla. ”Meitä hammaslääkäreitä muun muassa jatkuvasti muistutetaan rutiininomaisen röntgenkuvantamisen vaikutuksesta laskutukseen”, hän kirjoittaa.

Hammaslääkärilehti soitti Acarille ja pyysi häntä tarkentamaan, mitä hän tarkoittaa epäterveellä pohjalla olevilla työtavoilla – liittyykö asiaan painostusta muuhunkin ylihoitoon kuin kuvantamiseen? Acar kuitenkin kertoo olevansa edelleen irtisanomisajalla eikä halua avata päivityksensä sisältöä enempää.

– Ketjuuntuvassa toimintakentässä on entistä tärkeämpää, että hammaslääkäri kykenee tekemään potilaita koskevat päätökset itsenäisesti, hän kuitenkin toteaa yleisellä tasolla.

Hammaslääkärilehti pyysi Oralilta kommenttia Acarin väitteeseen, joka koskee rutiininomaista röntgenkuvantamista. Oralin lääketieteellinen johtaja Petra Kari kieltää, että työntekijöitä painostettaisiin yrityksessä rutiininomaisiin kuvantamistutkimuksiin.

– Rutiininomaisia röntgenkuvantamistutkimuksia ei tehdä, vaan hammaslääkärit tekevät kuvantamispäätökset potilaskohtaisesti oman harkintansa perusteella, Kari toteaa.

– Oralissa on myös asiantuntijoiden laatima kirjallinen kuvantamisohjeistus, joka perustuu voimassa olevaan säteilylainsäädäntöön, Käypä hoito -suosituksiin ja yleiseurooppalaisiin suosituksiin.

Hammaslääkärilehti otti yhteyttä myös Yhden rahat, toisen hampaat -dokumentin tekijään, toimittaja Heidi Grandell-Sonckiin. Voisivatko hänen haastattelemansa hammaslääkärit ja suuhygienistit – edelleen toki nimettöminä – kertoa Hammaslääkärilehdelle vielä yksityiskohtaisemmin siitä painostuksesta, jota he ketjuissa ovat kohdanneet?

Grandell-Sonck viittaa lähdesuojaan ja kieltäytyy sen vuoksi ottamasta yhteyttä haastateltaviinsa.

– He ovat hyvin peloissaan työpaikkojensa puolesta, ja olemme luvanneet, ettemme paljasta heidän henkilöllisyyttään kellekään.

Ömer Acar on avaamassa kollegansa kanssa omaa hammaslääkärivastaanottoa Kouvolaan joulukuussa. Näillä näkymin vastaanotolla työskentelee kaksi tai kolme hammaslääkäriä, 2–3 hoitajaa ja 1 suuhygienisti.

– Ymmärrän kyllä hyvin, että moni ei ottaisi tällaista askelta, Acar pohtii.

– Nuorilla hammaslääkäreillä on suuri kynnys perustaa oma vastaanotto, ja ketjun alaisena työskenteleminen tuntuu turvalliselta vaihtoehdolta yksityissektorista kiinnostuneille. Toisaalta myös varttuneemmille hammaslääkäreille voi olla liian iso askel siirtyä itsenäiseksi toimijaksi, kun oma potilaskanta on vakiintunut.

Facebook-päivityksessään Acar oli huomattavasti kriittisempi: ”Haluammeko oikeasti rakentaa Suomeen tällaista mörköä, jonka valtavaa hallintokoneistoa ja sijoittajien tilejä lihotetaan potilaiden ja hammaslääkärien kustannuksella? Miten pörssiyhtiö voi rehellisesti edes ajaa suunterveyttä, kun vaakakupissa painaa sijoittajien tuloshalun tyydyttäminen?”

Tanja Ketola-Kinnula huomauttaa, että ketjuuntumisessa on tärkeä etu: hammaslääkärien osaamis- ja tietotasolle voidaan asettaa kriteerit.

– Pienillä yksityisvastaanotoilla on ollut täysin hammaslääkäristä kiinni, millaista täydennyskoulutusta hän on hankkinut tai jättänyt hankkimatta. Ketjuissa hammaslääkäreitä voidaan velvoittaa täydennyskouluttautumaan ja tuntemaan suositukset. Näin tehdään ainakin Terveystalossa.