Hammaslääkäri

Lauantai 17.11.2018

Paikkaushoito ei ole karieksen hoitoa

Hampaan paikkaaminen johtaa usein paikkauskierteeseen, joten paikkaamisen tarve olisi paras ehkäistä. Uusi Hampaan paikkaushoidon Käypä hoito -suositus kannustaa niin hammaslääkäreitä, potilaita kuin päättäjiäkin tekemään kaikkensa, jotta hampaita tarvitsisi paikata mahdollisimman vähän.

paajuttu_lohkeamia.jpg

Hammaslääkärin tulevaisuudennäkymä? Lohkeamia regiossa 43–47. Potilas on 83-vuotias mies, joka on käyttänyt elämänsä varrella sekä yksityisiä että julkisia suun terveydenhuollon palveluita. (Kuva: Teemu Taipale)

THL:n ja Kelan tilastojen perusteella Suomessa tehdään vuosittain noin 3 miljoonaa hampaan paikkaustoimenpidettä, ja hammaslääkärien työajasta arviolta 30–50 % kuluu paikkojen tekoon ja korjailuun. Ei siis ole ihme, että hammaslääkärikunta on jo pitkään toivonut hampaan paikkaushoitoa käsittelevää Käypä hoito -suositusta. Sellainen julkaistiin 29.5., ja se on herättänyt poikkeuksellisen paljon kiinnostusta myös hammashoitoalan ulkopuolella. Lienee ensimmäinen kerta, kun hammaslääketieteen Käypä hoito -suositus on päätynyt TV-uutisiin.

Suositusta viimeiset kaksi vuotta valmistelleelle työryhmälle huomio kelpaa – joskin he olisivat suoneet sen vielä mieluummin vuonna 2011 julkaistulle ja 2014 päivitetylle Karieksen hallinta -suositukselle.

– Potilaat ja päättäjät, mutta myös hammaslääkärit itse unohtavat liian usein, että paikkaaminen ei ole karieksen hoitoa, toteaa Hampaan paikkaushoidon Käypä hoito -työryhmän puheenjohtaja, ylihammaslääkäri emerita Helena Forss.

– Paikkaushoitoon ei pidä turvautua, jos karies on pysähtynyt tai jos se on vielä pysäytettävissä parantamalla omahoitoa.

Työryhmä haluaakin kirkastaa paikkaushoidon tarkoitusta: paikan tehtävänä on suojata hampaan pulpaa etenevältä sairaudelta ja palauttaa hampaan ulkonäkö sekä toimivuus purennassa mahdollisimman hyviksi. Viimeinen mutta ei vähäisin hammaspaikan tehtävä on tehdä hampaan pinnasta jälleen sellainen, että se on mahdollista pitää puhtaana.

– Kariesvaurion paikkauksen jälkeen karieksen pysäytyshoitoon on panostettava entistä enemmän, Forss painottaa.

– Keinot ovat periaatteessa kaikille tutut: omahoidon parantaminen, ruokailutottumusten muokkaaminen ja fluoridien käytön tehostaminen.

Paikatako vaiko ei?

Erityisen tärkeää olisi välttää tekemästä potilaan hampaistoon sitä ensimmäistä paikkaa, sillä usein ensimmäisestä paikkauksesta käynnistyy elinikäinen paikkaus- ja korjailukierre. Paikkauksen ja uusintapaikkauksen edellyttämän preparoinnin yhteydessä menetetään aina omaa hammaskudosta, ja mitä pienempi osuus hampaasta on luonnonkudosta, sitä alttiimpi se on uusille ongelmille – mm. sekundaarikarieksen syntymiselle, lohkeamisille tai saumavuodoille. Erityisen alttiita paikkauskierteelle ovat sellaiset henkilöt, joilla on paljon karieksen riskitekijöitä.

– Lapsilla ja nuorilla tavallisin paikkauksen syy on uusi reikä, Forss toteaa.

– Sen sijaan jo 30–40-vuotiailla paikkaustoimenpide tehdään tavallisimmin ennestään paikattuun hampaaseen, jossa paikan viereen on kehittynyt uusi kariesvaurio, tai koska hammas tai paikka on lohjennut.

Käypä hoito -työryhmä ei sinällään vastusta paikkojen korjailua – päinvastoin. Suositus korostaa, että vanhaa paikkaa ei pidä lähteä uusimaan kokonaan, jos sen korjaamallakin saa hyvin toimivaksi.

– Läpikäymämme tieteellinen näyttö osoittaa, että jos korjaustarve on pieni, korjattu paikka saattaa kestää yhtä hyvin kuin kokonaan uusittu paikka.

Pysyvissä hampaissa paikkaushoitoa ei suositella kariesvaurioihin, jotka rajoittuvat vain kiilteen alueelle. Myös dentiinin uloimpaan kolmannekseen edenneet vauriot voidaan pysäyttää, jos hampaan pinta on vielä mahdollista pitää puhtaana ja potilas on siihen motivoitunut.

– Tavanomaista muovipaikkaa ei pidä tehdä myöskään silloin, jos näkee, että se ei syystä tai toisesta tule kestämään, huomauttaa Forss.

– Silloin pitää harkita potilaan kanssa yhteistyössä jotain muuta vaihtoehtoa: esimerkiksi epäsuoraa paikkausta tai hampaan poistoa.

Suora vai epäsuora paikkaus?

Paikkauspäätöksen jälkeen pitää miettiä, mistä materiaalista paikka tehdään ja millä tekniikalla. Paikan tulee jäljitellä hampaan alkuperäistä muotoa, jolloin mm. tiivis kontakti naapurihampaisiin säilyy. Tämä on tärkeää paitsi purennan toimivuuden takia, myös siksi, että näin plakki ei helposti kerry hampaiden väliin.

Yleensä paikka tehdään suoralla tekniikalla. Suun ulkopuolella valmistettua täytettä kannattaa kuitenkin harkita silloin, kun paikataan kolmen tai useamman pinnan kaviteettia erityisesti poskihammasalueella. Suun ulkopuolella valmistetun täytteen etuna on, että se saadaan muotoiltua tarkasti ja tiiviisti sopivaksi juuri haluttuun kohtaan. Toisaalta epäsuoralla tekniikalla tehdyt paikat ovat potilaalle kalliimpia ja vaativat yleensä enemmän kuin yhden hoitokäynnin.

– Myös hammaslääkäriltä suun ulkopuolella tehdyt täytteet vaativat enemmän, Forss muistuttaa.

– Suoralla tekniikalla tehtyjen täytteiden tapauksessa pärjää pitkälle peruskoulutuksen antamilla eväillä ja sillä, että noudattaa huolellisesti materiaalivalmistajien antamia ohjeita.

Sen sijaan mm. keraamisten materiaalien käyttötavat vaihtelevat suuresti, ja niiden käyttö vaatii usein lisäkoulutusta.

Käypä hoito -työryhmä pohti pitkään, missä tilanteissa suun ulkopuolella tehtyä täytettä voidaan suositella.

– Näytön perusteella yleispäteviä ohjeita ei kuitenkaan voi antaa, vaan päätös on potilas- ja tilannekohtainen, Forss toteaa.

– Joka tapauksessa kariessairauden on oltava hyvin hallinnassa, ennen kuin epäsuoraa tekniikkaa kannattaa harkita.

Tuttu muovi toimii

Toinen Käypä hoito -työryhmän pitkään pohtima asia oli kariesvaurion preparointi ja karieksen poisto kaviteetista. Aiemmin ohjeena oli, että kaviteetista tulee poistaa kaikki karieksen pehmentämä dentiini. Nykyinen näyttö kuitenkin osoittaa, että kun kyseessä on lähelle pulpaseinämää ulottuva, syvä kariesvaurio, pulpan suojaksi kannattaa jättää vähän pehmentynyttä kudosta suojaamaan pulpaperforaatiolta.

– Pulpaperforaation ennuste pysyvässä hampaassa on huono, Forss toteaa.

Työryhmä kuitenkin tähdentää, että jos kaviteetin seinämään jätetään pehmennyttä kudosta, tulee paikan olla erittäin tiivis, jotta kariesbakteerit eivät pysty elämään eivätkä lisääntymään sen alla.

Suomalaisille aikuisille tehdyistä paikoista noin 90 % on yhdistelmämuovia. Markkinoilla riittää vaihtoehtoja, ja uusia muovimerkkejä tulee myyntiin tämän tästä. Uudet muovit eivät kuitenkaan automaattisesti ole parempia kuin vanhat, korostaa Käypä hoito -työryhmässä materiaalien ja sidosaineiden asiantuntijana toiminut Helsingin yliopiston kariologian professori Leo Tjäderhane. Hänen mukaansa ainoa merkittävä muovi-innovaatio pitkään aikaan ovat olleet bulk-muovit. Näitä noin 10 vuotta sitten markkinoille tulleita materiaaleja pystyy valokovettamaan jopa 4 mm paksuisina kerroksina.

– Mitä tahansa tunnetun, hyvämaineisen valmistajan yhdistelmämuovia ja sidosaineita voi käyttää – tärkeintä on, että käyttää niitä ohjeiden mukaan, Tjäderhane painottaa.

Hän varoittaa sortumasta tuntemattomien valmistajien halpoihin materiaaleihin, joiden alkuperää on vaikea jäljittää.

– Niitäkin on tullut vastaan, enkä suosittele laittamaan sellaista potilaan suuhun. Myös tutkimukset viittaavat siihen, etteivät halpamuovien laatu ja kliininen kestävyys ole yhtä hyviä kuin tunnettujen valmistajien tuotteissa.

Tuplaa valokovetusaika

Yhdistelmämuovi on esteettinen ja monenlaisiin kaviteetteihin sopiva materiaali, mutta helppokäyttöinen se ei ole. Kaikkien työvaiheiden työskentelyalueen eristyksestä ja kaviteetin esikäsittelystä valokovetukseen on onnistuttava, jotta paikasta saadaan mahdollisimman kestävä.

Suurimmat kipukohdat hammaslääkärien tekemässä muovipaikkaushoidossa liittyvät Tjäderhanen mukaan kosteuskontrolliin ja valokovetukseen. Kosteuskontrollin kannalta erityisen haastavia ovat syvät kaviteetit, ienrajat ja approksimaalipinnat.

– Muovi ei yksinkertaisesti sidostu dentiiniin, jos dentiinin pinta on liian kostea tai kaviteettiin pääsee esimerkiksi ientaskunestettä. Dentiinin ja muovin väliin voi jäädä rako, jonne kertyy plakkia ja joka on murtumaherkkä.

Tähän ongelmaan ei auta muu kuin olla äärimmäisen huolellinen matriisinauhan ja puukiilojen käytössä.

Yhdessä suhteessa Tjäderhane muisteleekin lämmöllä amalgaamiaikaa: amalgaami ei ollut herkkä käsittelyvirheille. Menneeseen ei kuitenkaan ole paluuta, sillä amalgaamin sisältämä elohopea on hankala ympäristömyrkky, ja amalgaamin käyttö loppuu koko EU:n alueella vuoteen 2030 mennessä.

Hammaslääkärilehdessä 10/2017 julkaistiin tieteellinen artikkeli, joka käsitteli valokovetustaitojen opetusta. Artikkelissa selostettiin Oulun yliopiston hammaslääketieteen opiskelijoilla tehtyä koetta, joka osoitti, että valtaosa opiskelijoista valokovetti potilassimulaattorin suussa olevaa molaaritäytettä riittävän suurella teholla ja riittävän pitkän ajan vasta sen jälkeen, kun he olivat nähneet valokovetustuloksensa reaaliaikaisesti simulaattoriin kytketyn tietokoneen ruudulta.

Leo Tjäderhane myöntää itsekin yliarvioineensa omat valokovetustaitonsa, ennen kuin pääsi kokeilemaan samaista potilassimulaattoria.

– Jos valokovetus on riittämätön, materiaali jää pehmeäksi eikä kestä kulutusta ja murtavia voimia optimaalisesti, hän toteaa.

– On todennäköistä, että tämä lyhentää monen paikan elinkaarta ratkaisevasti.

Hän suositteleekin jokaista tuplaamaan materiaalivalmistajan antaman valokovetusajan.

Paikat kestävät kohtalaisesti – nuorilla

Mutta miten hyvin hammaspaikat sitten suomalaisten suissa kestävät?

Yhden vastauksen tähän antaa helsinkiläisen tutkijaryhmän viime vuonna Journal of Dentistry -lehdessä julkaisema tutkimus, jossa oli takautuvasti seurattu 13 vuoden ajan yli 5500 takahampaisiin tehdyn kahden ja kolmen pinnan täytteen kestävyyttä. Täytteistä 93 % oli yhdistelmämuovia ja loput amalgaamia, ja ne oli tehty Helsingin suun terveydenhuollossa 25–30-vuotiaille nuorille aikuisille. Seuratut paikat kestivät keskimäärin hiukan alle 10 vuotta, ennen kuin niitä jouduttiin korjaamaan tai ne uusittiin. Tutkijat luonnehtivat paikkojen kestoa tyydyttäväksi.

Tutkimuksen tulos olisi kuitenkin todennäköisesti ollut heikompi, jos seurannan kohteena olisivat olleet yli 60-vuotiaille tehdyt paikat. Tämän voi päätellä jo siitä, että väestötasolla kulma- ja poskihampaiden muovipaikoista arviolta 4–5 prosenttia joudutaan uusimaan vuosittain.

Helena Forss toteaakin, että hammaslääkärikunta on valtavan haasteen edessä 10–15 vuoden päästä, kun suuret ikäluokat runsaasti paikattuine luonnonhampaineen tulevat vanhuusikään.

– Jokaisen hammaslääkärin onkin kannettava vastuu siitä, että oman työn jälki on hyvää, Forss toteaa.

Potilaan suun olosuhteet ja paikan sijainti sekä laajuus vaikuttavat väistämättä paikan ennusteeseen. On kuitenkin näyttöä myös siitä, että paikkojen kestävyydessä on selkeitä eroja yksittäisten hammaslääkärien välillä.

– Potilastietojärjestelmien tulisikin ehdottomasti mahdollistaa nykyistä paremmin se, että hammaslääkärit voisivat vähintään itse seurata, miten heidän tekemänsä paikat kestävät, toteaa Käypä hoito -työryhmän jäsen, HLT Teemu Taipale.

Harkitse teräskruunua maitomolaariin

Käypä hoito -suositus muistuttaa myös, että maitohampaissa karies etenee nopeasti.

– Maitohampaassa karies voi edetä kiilteen ulkopinnalta kiille-dentiinirajalle reilusti alle vuodessa, korostaa Käypä hoito -työryhmän jäsen, lasten hammashoidon EHL Helena Yli-Urpo.

Monessa kunnassa lasten hammastarkastusaikoja on säästöpaineiden alla harvennettu. Ja kuten monet pienten lasten vanhemmat tietävät, taaperoa tai jopa kouluikäistä voi olla hankala saada hammashoitoon edes siinä vaiheessa, kun suussa jo kolottaa. Pahimmillaan hoitoonmenoa lykätään niin kauan, että edessä on yleistynyt hammasperäinen infektio, joka uhkaa lapsen henkeä ja vaatii sairaalahoitoa.

– Vanhemmat pitäisi saada tiedostamaan, että terveen lapsen hammashoitopelkoa ja kooperaatio-ongelmia voidaan lievittää rauhoittavilla lääkkeillä tai ilokaasulla myös perushammashuollossa, Yli-Urpo toteaa.

Suomalaisten lasten hammasterveys on yleisesti ottaen hyvä. Mutta kuten suomalaisilla aikuisilla, myös lapsilla on reilusti parantamisen varaa omahoidossa: esimerkiksi tuoreimman Kouluterveyskyselyn mukaan 5.- ja 8.-luokkalaisista edelleenkin vain alle puolet harjaa hampaansa kahdesti päivässä, ja hammaslankaa käyttää säännöllisesti vain murto-osa. Lasten DMFT-indekseistä ei ole tuoreita valtakunnallisia tilastoja, mutta Käypä hoito -työryhmä selvitti tilannetta vuonna 2016 muutamista kaupungeista.

– Paikkakuntien välillä oli selkeät erot: 12-vuotiaista 42–77 %:lla ei ollut paikattuja tai paikkauksen tarpeessa olevia hampaita, toteaa Teemu Taipale.

– Kaikkialla kuitenkin näkyi se, että paikkaushoitoa tarvitsevien nuorten määrä kasvaa selvästi 12–15 ikävuoden välillä.

Käypä hoito -suosituksessa todetaan myös, että maitohampaissa suuriin taka-alueen paikkauksiin kannattaa harkita teräskruunua.

– On näyttöä siitä, että teräskruunut ovat laajoissa restauroinneissa kestävämpiä kuin yhdistelmämuovi tai lasi-ionomeeri, opastaa Helena Yli-Urpo.

– Teräskruunu on myös niin tiivis, ettei kruunutettu hammas karioidu uudelleen.

Yli-Urpon mukaan teräskruunut ovat alikäytettyjä, koska niiden käyttö on monille hammaslääkäreille vierasta.

– Käypä hoito -suosituksen liitteenä on ohjeet, joiden avulla jokainen hammaslääkäri voi opetella teräskruunutekniikkaa. Lisäksi tekniikkaa voi harjoitella jatkokoulutuskursseilla.

Käypä hoito -suositus verkossa: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50117

Eroosion hoidosta oma Käypä hoito -suositus?

Oululaisen HLT Viivi Alaraudanjoen viime vuonna julkaistussa väitöstutkimuksessa todettiin, että eroosiovauriot ovat suomalaisilla hälyttävän yleisiä. Lähes kahdentuhannen 46-vuotiaan aikuisen aineistossa lähes puolella tutkituista oli hampaistossaan eroosiovaurioita, jotka vaativat vähintäänkin ennaltaehkäiseviä toimia. Joka kymmenennellä hampaiston kuluminen oli vakavaa.

Yhä useammin pitkälle edenneitä eroosiovaurioita joudutaan myös paikkaamaan.

– Eroosiovaurioiden paikkauksessa pätevät samat perusperiaatteet kuin kariesvaurioiden paikkauksessakin, toteaa Helena Forss.

– Paikkaus tehdään kaviteetin syvyyden ja muodon perusteella, ja on ensiarvoisen tärkeää pyrkiä puuttumaan ongelman syihin.

Forss toteaa kuitenkin, että Hampaan paikkaushoidon Käypä hoito -suosituksen lähtökohtana ovat olleet kariesvauriot. Eroosiovaurioita suositus vain sivuaa, sillä niiden tarkempaan käsittelyyn ryhmän rahkeet eivät tässä yhteydessä riittäneet.

– Eroosio on yleistynyt niin paljon, että eroosion hoito saattaisi tarvita aivan oman Käypä hoito -suosituksensa, Forss pohtii.