Hammaslääkäri

Sunnuntai 21.07.2019

Suu auki sote-raameissa

Sote- ja maakuntauudistusta määrittävät lakiluonnokset julkaistiin 31.8., mutta käytännössä moni asia on vielä auki.

Suun terveydenhuollon järjestämiseen sote-uudistuksessa liittyy Nordic Healthcare Groupin (NHG) asiakkuusjohtaja Olli Tolkin mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon (sote) näkökulmasta sekä hyviä että huonoja puolia.
− Hyvää on se, että suun terveydenhuolto on erittäin selkeä kokonaisuus, huono puoli taas se, että se usein jää lapsipuolen asemaan eli tahtoo unohtua kaikissa suunnitelmissa.

Tolkki ja Lari Koukkula NHG:stä sparrasivat elokuussa Hammaslääkäriliiton hallitusta sote-uudistukseen valmistauduttaessa. NHG on Pohjoismaiden johtava terveys- ja sosiaalipalvelujen kehittämiseen erikoistunut yritys ja erityisesti sote-uudistukseen liittyen mm. laatinut palvelujen kehittämis- ja säästöpotentiaalin arviointiraportteja.

Yksi merkittävä syy unohduksiin on, että suun terveydenhuollon edustus keskeisissä työryhmissä ja päätöksentekoelimissä – eduskunta mukaan lukien – on puutteellinen.

Hammaslääkäriliitto on sinnikkäästi tuonut esiin suunterveyden merkitystä, mutta edelleen riski on, että suun terveydenhuollon palvelujen tärkeyttä ei päätöksenteossa riittävästi huomioida.

Sosiaali- ja terveydenhuollossa vallitsee kysynnän ja tarjonnan epäsuhta – eihän koko uudistusta muutoin tarvittaisi. Sote-kustannusten vuosittainen kasvu on ollut yli tuplat muun talouden kasvuun verrattuna.
– Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto on elänyt jo kymmenen vuotta sakkoajalla, totesi Tolkki.

Kysyntää on kasvattanut paitsi väestön ikääntyminen myös kovempi vaatimustaso. Vaikka terveydenhuollon tarjonta on viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana huimasti lisääntynyt, ei se riitä vastaamaan kasvaneeseen vaatimustasoon. Kysyntä ja tarjonta ovat eriytyneet toisistaan ilman, että kenelläkään on ollut rohkeutta riittävän kovalla kädellä puuttua siihen – ennen kuin nyt.

Mikä sote-uudistus?

Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö julkaisivat ja lähettivät lausunnolle sote- ja maakuntauudistusta koskevan hallituksen lakiesitysluonnoksen elokuun lopussa. Esitykseen sisältyvät keskeiset lait ovat maakuntalaki, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaki, voimaanpanolaki, maakuntien rahoituslaki ja kuntien peruspalvelujen valtionosuuslaki. Kyse on useiden satojen sivujen jättipaketista.

Lisäksi stm pyytää lausuntoa lakiluonnoksesta sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta. Myös monikanavarahoituksen yksinkertaistamista ja asiakkaan valinnanvapautta koskevat säädökset ovat valmisteilla ja tulossa lausuntokierrokselle kuluvan vuoden lopulla.

Ideana on koota kaikki julkiset sote-palvelut yhden johdon eli maakunnan alaisuuteen. Maakunnalla julkisesti rahoitettujen sote-palvelujen järjestäjänä on vastuu sovittaa palvelut yhteen asiakaslähtöiseksi kokonaisuudeksi ja toimiviksi palvelu- ja hoitoketjuiksi. Tämä koskee julkisia sote-palveluja niin perus- kuin erikoistasolla.

Monikanavarahoitus puretaan ja yksityisen hoidon Kela-korvaus lakkautetaan. Maakunta saa rahoituksensa pääosan valtion tuloverotuksesta ja osan asiakasmaksuista, ja rahoitus palvelujen tuottajille kulkee maakunnan kautta.

Palvelutuottajien korvausmallia kehitetään osana valinnanvapausjärjestelmän valmistelua, ja moni asia on vielä auki. Palvelujen tuottajien korvauksen perusta on riski- ja tarvepainotettu kapitaatio. Korvaus tuottajille on yhdenmukainen ja asiakasmaksutkin yhdenmukaistetaan. Korvausmallilla pyritään luomaan tuottajille aito kannustin tarjota mahdollisimman vaikuttavaa palvelua mahdollisimman kustannustehokkaasti.

Sote-uudistuksen pitäisi kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, saatavuutta ja vaikuttavuutta sekä hillitä kustannusten kasvua.

Uudistuksen yhteydessä on puhuttu säästämisestä, mutta tarkkaan ottaen kyse on menojen kasvun hillitsemisestä. Sote-menojen vuosittaiseksi reaalikasvuksi on ennustettu 2,4 prosenttia, mikä pitäisi likistää 0,9 prosenttiin vuosina 2019–2029. Tällä tavoitellaan 3 miljardin euron säästöä eli julkisen sektorin kestävyysvajeen supistumista vuoteen 2029 mennessä. Suun terveydenhuollon osuudeksi on arvioitu noin 170 miljoonaa euroa.

Valinnanvapaus-säädökset vasta valmisteilla

Keskeinen osa sote-uudistusta on asiakkaan, potilaan, valinnanvapaus. Sen tarkoituksena on vahvistaa erityisesti perustason palveluja ja turvata ihmisten nykyistä nopeampi hoitoon pääsy ja palvelujen saanti. Sitä ohjaava lainsäädäntö valmistuu myöhemmin syksyllä.

Maan hallitus haluaa ”asiakaslähtöisen valinnanvapausmallin”. Lainsäädäntöön valmistellaankin useita rinnakkain toimivia valinnanvapauden toteuttamisen tapoja, joilla vastataan erilaisiin asiointitarpeisiin.

Esimerkiksi osa asiakkaista tarvitsee monia eri palveluja ja tukea valintojen tekemiseen. Heitä varten tarvitaan tehokasta palveluohjausta ja neuvontaa. Lisäksi esimerkiksi sosiaalihuollossa valinnanvapaus soveltuu huonosti julkista valtaa sisältäviin toimenpiteisiin, mutta toisaalta monissa sosiaalipalveluissa valinnanvapaus on hyvä väline vahvistaa asiakasosallisuutta ja itsemääräämisoikeutta.

Valinnanvapausmalliin on ehdolla neljä erilaista valinnanvapauden keinoa:

  • laajasti perustason palveluja tarjoava sosiaali- ja terveyskeskus (yksityis- tai julkisomisteinen, palveluvalikoima määritellään myöhemmin)
  • suppeamman palveluvalikoiman omatiimi tai sote-asema (vain tietyt perustason palvelut),
  • palveluseteli (käyttökelpoinen valinnanvapauden keino varsinkin yksittäisissä palveluissa ja erikoistason sekä vastaavissa sosiaalihuollon palveluissa) ja
  • henkilökohtainen budjetointi (mahdollisuus koota valinnanvapauden piiriin erilaisia, esim. vanhusten ja vammaisten palvelukokonaisuuksia).


Valinnanvapaus on jatkossa pääsääntö perustasolla ja soveltuvin osin käytössä erikoistason palveluissa. Asiakas voi valita julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin palveluntuottajan. Myös nykyinen oikeus valita julkisen sektorin tuottajien välillä säilyy.

Hallituksen mukaan maakuntien erilainen palvelutarjonta otetaan huomioon. Maakunta voi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden maakuntien kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelun tuottajalta.
Tarkoitus on, että asiakas voi valita tarpeitaan vastaavia integroituja palveluja, ja että erikokoisilla yrityksillä, mukaan lukien pienet ja keskisuuret yritykset, on mahdollisuudet tarjota palveluja.

Lakiesitysten perusteluihin on kirjattu, että nykyistä suurempi osa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista tuotetaan yhtiöiden, järjestöjen ja ammatinharjoittajien toimesta, mikä tarkoittaa samalla palvelutuotannon hajautumista useampiin erillisiin yksiköihin.

Maakunnan omasta palvelujen tuotannosta vastaa maakunnan palvelulaitos, jonka viranhaltijat voivat tehdä viranomaispäätöksiä ja käyttää julkista valtaa. Maakunnan pitää yhtiöittää ne palvelut, joita tuotetaan myös markkinoilla. Palvelulaitos tuottaa asukkaille julkiset sote-palvelut myös silloin, kun niitä ei ole muuten saatavilla.

Valinnanvapaus suun terveydenhuollossa

Mitä tuo kaikki tarkoittaa suun terveydenhuollolle? Maan hallituksen kesäkuussa julkituoman linjauksen mukaan: ”Suun terveydenhuolto on lähtökohtaisesti olennainen osa valinnanvapauden piiriin kuuluvia ja palvelujärjestelmään toiminnallisesti integroitavia palveluita. Suun terveydenhuoltoa ei kuitenkaan ole kattavasti tarpeen toteuttaa osana laajan valikoiman sosiaali- ja terveyskeskuksia. Valinnanvapauden toteutus ei voi lisätä terveydenhuollon kokonaiskustannuksia.”

Hammaslääkäriliitto on eri yhteyksissä painottanut, että koko väestö tulee tavalla tai toisella pitää tuetun suun terveydenhuollon piirissä, ja että hammaslääkäreillä tulee jatkossakin olla mahdollisuus työskennellä erilaisissa työyksiköissä. Jälkimmäistä ei ole ilman ensimmäistä. Kansalaisilla täytyy olla mahdollisuus kohtuuhintaisiin suun terveydenhuollon palveluihin; suu vaikuttaa koko kehoon ja hoitamattomuus ja hoitojen viivästyminen maksavat.
– Maan hallituksen peruslinjaukset sote-uudistuksesta ja sen tavoitteista ovat ok, mutta muutosten laajuus ja yhtäaikaisuus on suuri haaste, toteaa varatoiminnanjohtaja Anja Eerola.

Haastetta tuo myös säästöpaine. Epäilemättä suun terveydenhuollosta tehostamiskohtiakin löytyy. Stm:n ja vm:n julkaisema koonti sote- ja maakuntauudistuksen vaikutusarvioluonnoksista löytää potentiaalia mm. kerralla kuntoon -mallista, työnjaon kehittämisestä, potilaiden segmentoinnista ja paremmista toiminnanohjausjärjestelmistä.

Suun terveydenhuollon valinnanvapausmalli ratkaistaan jatkovalmistelussa. Myös hoidon saatavuutta käsittelevässä suun terveydenhuollon asiantuntijoista koostuvassa ryhmässä asiaa pohditaan lääkintöneuvos Anne Nordbladin johdolla.
– Valmistelu etenee, ja toteutettavat mallit täsmentyvät. Tavoitteena on, että ihmisen tulee saada palvelunsa sujuvasti ja tarpeensa mukaan myös suun terveydenhuollossa, toteaa Nordblad.

Haastavimmaksi hänkin arvioi muutoksen mittavuuden ja sen, että vaikutukset ulottuvat koko toimintakenttään.
– Toisaalta uudistus on myös mahdollisuus. Suun terveydenhuollon ammattilaisten toimiminen tiiviissä yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa voi tiivistyä niin perus- kuin erikoistason palveluissa. Suun terveydenhuolto on osa isoa kokonaisuutta, ja parhaiten lähtökohdat hyvälle kehitykselle luodaan osana kokonaiskehitystä. Sote- ja maakuntauudistus ovat vuosisadan uudistuksia, joiden vaikutukset ulottuvat kaikkialle yhteiskunnassa, toteaa Nordblad ja toivoo suun terveydenhuollon ammattilaisilta aktiivista vaikuttamista hyvän suunterveyden puolesta.

Miksi integraatio?

Sote-uudistuksessa integraatio tarkoittaa, että sosiaali- ja terveyspalvelut kootaan yhden johdon eli maakunnan alaisuuteen. Maakunnan vastuulla on integroida eli yhteensovittaa palvelut toimiviksi palvelu- ja hoitoketjuiksi. Maakunnan kuuluu varmistaa, että asiakkaan valinnanvapauden piirissä olevat julkiset, yksityiset ja kolmannen sektorin palvelut toimivat yhteen, tieto kulkee sujuvasti ja palvelut täyttävät laatukriteerit.

Tavoitteena on, että eri sote-ammattilaisten osaamista, palveluja ja toimenpiteitä yhdistetään joustavasti niin, että asiakas saa mahdollisimman vaikuttavia ja oikea-aikaisia palveluja. Asiakkaan tarpeita arvioidaan kokonaisuutena, tieto siirtyy sujuvasti toimijoiden välillä eikä ihmisiä juoksuteta asiantuntijalta toiselle.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arviointiryhmän kesäkuussa julkaistun raportin mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio on keskeinen keino saavuttaa sote-uudistuksen tavoitteet – sen toteutuminen on kuitenkin vielä epävarmaa.
Hammaslääkäriliitto haluaa, että suun terveydenhuollon palvelut on integroitu kiinteäksi osaksi muuta sote-kokonaisuutta. Liiton mielestä suun terveydenhuollon palvelujen tulisi olla osa sote-keskusten palveluja niin, että potilas voisi valita, käyttääkö valitsemansa sote-keskuksen suun terveydenhuollon palveluja vai hakeutuuko tältä osin hoitoon muualle.

Miksi näin, kun käytännössä vahvasti integroituja palveluja tarvitsee vain pieni osa suun terveydenhuollon palveluja tarvitsevista?

– Kyllä jokainen asiakas tarvitsee integraatiota jossain määrin. Lasten ja vanhusten osalta suun terveydenhuollon palvelujen integraation pitäisi olla itsestään selvää, mutta ns. terveenkin aikuisen terveystilanne voi muuttua, eikä etukäteen voida tietää, kuka hyötyy integraatiosta, toteaa Eerola.
– Suun terveydenhuollon ammattilaisilla on laaja kosketuspinta väestöön ja olemme eturintamassa havaitsemassa sairauksia ja sosiaalisiakin ongelmia, siksi integraatio on tärkeää. Integraatio mahdollistaa paremman palveluihin ohjaamisen asiakkaan tarpeiden perusteella. Tieto pitää saada helposti eteenpäin ja asiakkaalle apu.

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE otti alkuvuodesta kantaa suun terveydenhuollon ja suusairauksien hoidon asemaan Suomen terveydenhuollossa. Sen mukaan sote-uudistus luo mahdollisuuksia kansalaisten parempaan yhdenvertaisuuteen myös suun terveydenhuollossa. ETENE pitää tärkeänä potilaan terveyteen vaikuttavien (kustannusvaikuttavien) toimenpiteiden ottamista kokonaisuudessaan julkisen terveydenhuollon rahoittamiksi. Näin voitaisiin paremmin turvata potilaalle tarpeen mukainen, yhdenvertainen, hyvinvointia ylläpitävä ja kustannusvaikuttava hoito oikea-aikaisesti.

– Jos suun terveydenhuolto ei ole mukana kokonaisuudessa, lisääntyy asiakkaiden eriarvoisuus helposti. Sote-uudistuksen tarkoitushan on turvata palvelut kaikkialla ja kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, ei kasvattaa niitä, muistuttaa Eerola.

Vähän rahaa, paljon dataa

Rahastahan kaikki on tietysti kiinni. Monikanavarahoituksen yksinkertaistamista koskevia säädösesityksiä on lupa odottaa loppuvuodesta.
– Rahoitusuudistus on vastaus kaikkeen, sillä ratkaistaan koko peli, tiivistää Tolkki.

Hammaslääkäriliitto pitää tärkeänä, että koko väestö on julkisesti tuetun suun terveydenhuollon piirissä, ja että resurssien suhteellinen osuus vähintään säilyy nykytasolla. Hoidon tarve kasvaa väestön ikääntyessä, ja panostus suun terveydenhuoltoon nyt pienentää painetta tulevien vuosien kustannusten kasvuun.

Nykyinen rahoitusmalli on mahdollistanut rajallisen julkisen rahoituksen jakautumisen NHG:n sanoin ”kohtuullisen tehokkaasti ja sosiaalipoliittisesti siedettävästi”. Jos malli puretaan, ei nykyisellä rahoituksella pystytä järjestämään koko väestön palveluja ilman huomattavan suurta asiakkaan maksuosuutta.

Ongelma on, että suun terveydenhuollossa asiakkaan maksuosuus on jo nyt suuri. Olisivatko tulosidonnaiset asiakasmaksut ratkaisu vai sidotaanko rahoitus sairastavuuteen? Onko muita vaihtoehtoja?

– Jos rahoitus katoaa suurelta osalta väestöä, katoaa myös veronmaksuhalu, varoittaa Tolkki.
– Kynnys suun terveydenhuollon palveluihin tulee pitää kaikille matalana, eivät ihmiset huvikseen hammaslääkäriin hakeudu.
Koukkula nostaa esiin yhden liian vähän hyödynnetyn suun terveydenhuollon vahvuuden.
– Suun terveydenhuollon datan laatu on täysin eri planeetalta kuin muun terveydenhuollon. Näin ollen suun terveydenhuollolla olisi hyvät edellytykset toimia myös edelläkävijänä, kun haetaan mallia vaikuttaviin ja kustannustehokkaisiin palveluihin.

Hyvän datan pohjalta on mahdollista rakentaa esimerkiksi laaturekistereitä. Toiminnan laadusta tullaan tulevissa sote-palveluissa edellyttämään näyttöä. Lakiesitysten mukaan maakunnalle sote-palveluja tuottavan palvelun tuottajan on valvottava oman toimintansa asianmukaisuutta sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta ja muuta laatua.

Maakuntauudistus pähkinänkuoressa

  • Tavoitteena sovittaa yhteen valtion aluehallinto ja maakuntahallinto sekä luoda tarkoituksenmukainen työnjako valtion aluehallinnon, maakuntien ja kuntien välille
  • 18 uutta maakuntaa perustetaan 1.7.2017, palvelutoiminta käynnistyy 1.1.2019
  • Julkisoikeudellinen yhteisö, jolla on alueellaan itsehallinto
  • Ylin päätösvalta maakuntavaltuustolla, ensimmäiset maakuntavaalit presidentinvaalin yhteydessä 28.1.2018
  • Rahoitus valtiolta, lisäksi asiakas- ja käyttömaksutuloja
  • Uusi kolmetasoinen hallinto
  1. kunta: paikalliset tehtävät, paikallisen osallistumisen ja vaikuttamisen yhteisö, väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen
  2. maakunta: sote-palvelujen järjestäminen ja muut alueelliset tehtävät sekä niihin liittyvän osallistumisen ja vaikuttamisen yhteisö
  3. valtio: valtakunnalliset tehtävät, perusoikeuksien, oikeusvaltion ja yleisen turvallisuuden turvaaminen