Hammaslääkäri

Tiistai 21.05.2019

Suu on lujilla syöpähoidoissa

Noin joka neljäs suomalainen sairastuu elämänsä aikana syöpään, ja yhä useampi paranee. Osa syövistä ilmenee ensimmäisenä suussa, ja syöpähoidot aiheuttavat lähes aina kriisin suunterveydessä. Hammaslääkäri tarvitseekin hyvät tiedot erilaisten syöpien ja niiden hoitojen vaikutuksista suuhun ja hammaslääketieteellisten toimenpiteiden toteutukseen.

istock-paajuttu_mustavalko.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Iäkäs mies, joka silminnähden käyttää runsaasti sekä alkoholia että tupakkaa mutta hammashoitopalveluita vain äärimmäisessä hädässä. Tällaisen henkilön suuhun katsoessaan jokainen hammaslääkäri todennäköisesti muistaa ajatella syöpäriskiä.

– Suurin osa niistä, joiden suusyöpä-riski on kohonnut, on kuitenkin aivan tavallisen oloisia, työssäkäyviä ja perheellisiä ihmisiä, toteaa HLT, suu- ja leukakirurgiaan erikoistuva lääkäri Johanna Uittamo Helsingin yliopistosta.

Suomalaisten tupakointi on viime vuosina vähentynyt vauhdilla. Sen sijaan alkoholi on jonkinasteinen ongelma jopa 600 000:lle meistä. Näillä sadoillatuhansilla on kohonnut riski saada suusyöpä eli kielen, huulten tai suuontelon syöpä jossain vaiheessa elämäänsä.

– Nykytiedon mukaan riski on annosriippuvainen. Ei siis riitä, että hammaslääkäri kysyy potilaalta, käyttääkö tämä alkoholia vai ei – on myös kysyttävä, kuinka paljon alkoholia kuluu, Uittamo sanoo.

– Potilaalle pitää myös kertoa, että syöpäriski kohoaa jo pienilläkin annoksilla.

Suun alueen syövistä ehkä jopa 75 % voitaisiin ehkäistä elintapamuutoksilla. Hammaslääkärin pitää siis yrittää jaksaa keskustella potilaiden kanssa sauhuttelusta ja tissuttelusta.

Ja harjauksesta ja lankaamisesta. Väestötutkimusten perusteella tiedetään hyvin, että suomalaisten suunterveydessä ja omahoidossa on paljon parantamisen varaa.

– Myös suuinfektiot kasvattavat selkeästi syövän, erityisesti suun alueen syövän, vaaraa, ja tämäkin on syytä kertoa potilaille, Uittamo toteaa.

Mediassa, myös Hammaslääkärilehdessä, on ollut keskustelua ihmisen papilloomaviruksen (HPV) roolista pään ja kaulan alueen syöpien kehittymisessä. On vahvaa näyttöä siitä, että HPV altistaa suun alueen syöville, ja HPV-positiivisiin syöpiin sairastuu myös nuorehkoja ihmisiä, joilla on varsin vähän muita suusyövän riskitekijöitä. Suomalaisia tyttöjä alettiin rokottaa HPV:tä vastaan vuonna 2013, ja nyt THL harkitsee rokotusten ulottamista myös poikiin.

– Suusyövässä HPV on kuitenkin paljon pienempi riskitekijä kuin tupakka, alkoholi ja huono suuhygienia, Uittamo muistuttaa.

Limakalvojen tarkastaminen ja laboratoriolähete voivat pelastaa hengen

Uusi suusyöpä löydetään vuosittain noin 250 suomalaiselta. Yleensä se kehittyy suun pohjaan, kieleen tai ikeneen. Suusyöpä voi ilmetä monella tavalla.

Tyypillisin merkki on haavauma, joka ei parane, vaikka olisi täysin oireeton. Suusyövän voi paljastaa myös vaalea tai punainen laikku tai kyhmy, syömisen tai puheen häiriintyminen tai se, ettei aiemmin hyvin sopinut proteesi enää istu. Syövästä voi kertoa jopa kova paikallinen hammas- tai ienkipu.

Suusyövissä ennuste on huomattavan heikko, sillä vain noin puolet potilaista paranee. Syynä on, että syöpä on usein jo ehtinyt edetä pitkälle, ennen kuin se löydetään.

– Moni potilas ei käy säännöllisesti hammaslääkärissä ja hakeutuu hoitoon vasta sitten, kun syövän oireet ovat jo selkeät, Uittamo toteaa.

Toinen ongelma liittyy hammaslääkärikuntaan.

– Usein diagnoosi viivästyy myös siksi, että hammaslääkärit eivät rutiininomaisesti tutki potilaan suun kaikkia limakalvoja, eli myös kieltä ja poskia.

Uittamo painottaa, että limakalvojen tutkiminen ei kestä kauaa, ja limakalvolla esiintyessään suusyöpä on aina nähtävissä. Jos potilaan suussa näkyy jotain poikkeuksellisesta, siitä onkin syytä ottaa herkästi koepala ja lähettää patologin analysoitavaksi.

Hammaslääkäri voi kuitenkin olla avainhenkilö myös jonkun muun syövän kuin suusyövän tunnistamisessa, muistuttaa hematologi, osastonylilääkäri Ulla Wartiovaara-Kautto HYKS Syöpäkeskuksesta.

– Erityisesti verisyövät, yleisimpänä akuutti leukemia, voivat aiheuttaa ensimerkkeinään muutoksia suun limakalvoilla. Tällöin limakalvot vuotavat herkästi ja potilas saattaa kärsiä epämääräisistä suuinfektioista ja ienhyperplasiasta.

Verisyövät ovat yleisimpiä ns. harvinaisista syövistä; vajaa kymmenesosa syövistä on verisyöpiä.

Potilaan veren mahdollinen poikkeavuus on asia, joka hammaslääkärin tulee aina muutenkin muistaa ottaa huomioon.

– Afrikassa, Aasiassa ja Lähi-Idässä esiintyy perinnöllistä sirppisoluanemiaa. Tautiin kuuluu myös infektio- ja sirppisolukriisiherkkyys, Wartiovaara-Kautto toteaa.

– Itse lähetin kerran hammaslääkäriin 30-vuotiaan afrikkalaismiehen, joka ei ollut koskaan ollut hammaslääkärissä. En tiennyt hänen sirppisoluanemiastaan, ja tavallinen suuhygienistin tekemä hammasvälien puhdistus aiheutti hänelle hengenvaarallisen infektion ja sirppisolukriisin.

Aina jos hammaslääkäri epäilee, että suuoireiden – esimerkiksi suhteettoman runsaan verenvuodon –, takana saattaa olla yleissairaus, hänen tulee pyytää verenkuvatutkimus. Wartiovaara-Kauton potilaissa on ollut monia, joiden verisyöpä on löydetty hammaslääkärin tekemän laboratoriolähetteen seurauksena.

Pitkäjänteistä, moniammatillista suunnittelua kaivattaisiin lisää

Nykyaikana sekä hammaslääkäri- että lääkäriopiskelijoille kerrotaan jo perusopinnoissa, että myös potilaan suun pitäisi olla infektiovapaa silloin, kun syöpähoidot alkavat – olipa kyse sitten leikkaushoidosta, sädehoidosta tai lääkehoidosta. Kaikki syöpähoidot aiheuttavat paikallisen tai yleisen immunosuppression, jolloin infektioilla voi olla kohtalokkaitakin seurauksia.

Oppi ei kuitenkaan muutu kliinisiksi käytännöiksi hetkessä, eikä kiireen ja resurssipulan keskellä missään nimessä helposti.

– Syöpälääkärit tuntuvat tiedostaneen hoitamattoman suun ja väärin ajoitettujen invasiivisten hammashoitojen riskit toden teolla viime vuosina, toteaa LT, EL, suun mikrobiologian erikoishammaslääkäri Hannamari Välimaa Helsingin yliopistosta ja HUSista.

Sekä Välimaa että Ulla Wartiovaara-Kautto korostavat, että syöpäpotilaita hoitavien lääkärien ja hammaslääkärien pitäisi keskustella hoitoratkaisuista useammin. Ei riitä, että potilas ohjataan hammaslääkärin tarkastukseen ja mahdolliseen fokussaneeraukseen ennen syöpähoitoja – vaikka tämäkin on jo hyvä alku.

– Jos syöpä on aggressiivinen, hoitojen aloittamista ei tietenkään voi viivyttää, Välimaa toteaa.

– Useimmiten sädehoidon tai syöpälääkitysten aikatauluja voidaan kuitenkin jotenkin sovitella, jos suussa esimerkiksi ilmenee akuutteja, kiireistä hoitoa vaativia ongelmia.

Suusairauksien poliklinikalla HUSissa syöpäpotilaita hoitava parodontologi, HLT Karita Nylund pohtii, että ainakin HUSin alueella syöpäpotilaille kyllä järjestyy aikoja nopeallakin aikataululla.

– Sairaalassa on mahdollisuus moni-ammatilliseen konsultointiin, ja syöpäpotilaan hoitoprosessia kehitellään jatkuvasti vielä sujuvammaksi, hän kertoo.
Hammaslääkärin ja hoitavan lääkärin yhteistyö on välttämätöntä, sillä esimerkiksi verisyöpää sairastavien potilaiden hoitojaksot voivat olla hyvin pitkiä.

– Infektiofokussaneerauksia tekevä hammaslääkäri joutuu joka tapauksessa tekemään nopeita päätöksiä, eikä fokustutkimuksen aikana ole läheskään aina tiedossa, mitä syöpähoitoja potilas tulee saamaan. Voi olla, että päätät jättää ikäihmisen suuhun oireettoman seiskan – ja sitten hänelle tuleekin sädehoidon seurauksena vaikea trismus, joka tekee takahampaiden puhdistamisesta vaikeaa.

Moniammatillinen syövänhoito ei tietenkään ole pelkästään lääkärien ja hammaslääkärien asia. Esimerkiksi moni potilas, jolla on leikattu ja sädetetty suun alueen syöpä ja/tai joka kärsii vakavasta suun kuivuudesta, hyötyy suuresti ravintoterapeutin ohjauksesta.

Kaikkein vaikeinta hammaslääkärin on luonnollisesti saneerauspäätöstä tehdessään ennustaa, miten potilas jaksaa tai pystyy hoitamaan suutansa syöpähoitojen aikana tai niiden jälkeen – tai jos itse sairaudessa tulee käänne pahempaan.

– Olen nähnyt paljon ihmisiä, joilla suunterveys todella romahtaa syöpähoitojen seurauksena, Nylund toteaa.

– Erityisesti sellaisilla henkilöillä, joiden suunhoito ei ole ollut kovin hyvällä tasolla ennen syöpääkään ja joilla suu kuivuu pahasti hoitojen seurauksena, tilanne on usein kriittinen.

Luustoon vaikuttavat lääkkeet vaativat pitkän tähtäimen ennakointia

Hannamari Välimaa antaa syöpälääkäreille tunnustusta siitä, että he muistavat nykyään hyvin kertoa luustoon vaikuttavaa syöpälääkitystä saaville potilaille leukojen osteonekroosin riskistä. Osteonekroosiriskiä aiheuttavat mm. antiresorptiiviset ja antiangiogeeniset lääkkeet. Antiresorptiiviset lääkkeet, joihin kuuluvat mm. bisfosfonaatit, ehkäisevät syövän luustometastaasien komplikaatioita. Antiangiogeenisten lääkkeiden tehtävänä taas on estää verisuonten muodostumista kasvainkudokseen. Niistä tunnetuin lienee bevatsi-tsumabi, jota käytetään mm. edenneiden suolistosyöpien hoidossa.

Näitä lääkityksiä odottavan potilaan suusta pitäisikin saneerata pois kaikki potentiaalisetkin infektiofokukset – siis ennusteeltaan vähänkin epävarmat hampaat.

– Kun käytetään antiresorptiivisia lääkkeitä, poistokuoppien pitäisi saada parantua jopa 3–6 kk, toteaa onkologi, LT, HLL Lotta Grönholm HUSista.

Jos luustolääkkeiden käytön aikana joudutaan poistamaan hampaita, riski leukaluun osteonekroosiin on merkittävä.

– Hammaslääkäri on avainhenkilö siinä, realisoituuko potilaan osteonekroosiriski vai ei, painottaa Välimaa.

– Oma tuntumani on, että varsin moni nekroosi voitaisiin ehkäistä nykyistä paremmalla suunnittelulla.

Grönholm toteaa, että yleensä sytostaattihoitoihin menevän potilaan infektiofokussaneerauksessa voi olla astetta konservatiivisempi kuin luustolääkkeillä hoidettavan potilaan saneerauksessa.

– Ei ole näyttöä siitä, että oireettomien mutta ennusteeltaan epävarmojen hampaiden poistamisesta ennen sytostaattihoitoja olisi hyötyä.

Olipa syövän lääkehoitona mikä tahansa koko elimistöön vaikuttava lääke, sillä on lähes aina suuvaikutuksia, koska yleisimmät syöpälääkkeet vaikuttavat solujen jakautumiseen. Kuten syöpäsolut, myös suun limakalvojen solut jakautuvat nopeasti, ja näin ollen veressä kulkeva syöpälääke vaurioittaa myös niitä.

Yleensä syöpälääkkeitä saavan potilaan suu kuivuu jossain vaiheessa hoitoja. Kuivuminen voi olla melko huomaamatonta, mutta huomaamattomanakin hyposalivaatio lisää karieksen, ientulehdusten ja esim. kandidoosin riskiä. Toisinaan lääkehoitojen aiheuttama kuivuus on niin vaikeaa, että nieleminen ja puhuminen hankaloituvat ja makuaisti katoaa. Tällaiset vaikutukset ovat kuitenkin yleisempiä pään ja kaulan alueelle annettavalla sädehoidolla. Lääkehoitojen tapauksessa haitta on harvoin pysyvä, mutta sädehoito yleensä vaurioittaa limakalvoja ja sylkirauhasia pysyvästi.

Monet syöpähoidot aiheuttavat myös mukosiittia eli limakalvojen tulehduksen ja vaurion. Limakalvohaavaumat voivat olla hyvinkin kivuliaita ja vaatia hoidoksi systeemistä kipulääkitystä tai paikallisia puudutegeelejä. Joskus riittävän ravitsemuksen turvaaminen onnistuu vain letkuruokinnalla.

Oikeus tehostettuun suunhoitoon myös kuoleman lähestyessä

Suunterveyttä voi heikentää myös syöpälääkkeiden aiheuttama pahoinvointi ja siihen liittyvä oksentelu – puhumattakaan potilaan tuntemasta henkisestä pahoinvoinnista ja väsymyksestä, joka voi romahduttaa omahoidon.

– Syöpää sairastava pitäisi saada ymmärtämään, miten tärkeä suun omahoito on hyvinvoinnin kannalta myös syövän ja syöpähoitojen aikana, Hannamari Välimaa tähdentää.

– Oman kokemukseni mukaan potilaat ymmärtävät asian, jos hoitohenkilökunta vain ehtii ja jaksaa panostaa asian selittämiseen ja kunnollisten omahoito-ohjeiden antamiseen. Lisäksi yksilöllisesti suunniteltu ammattimainen hoito on erittäin tärkeää.

Potilaalle on tärkeää korostaa myös sitä, että hammaslääkärikäynnillä pitää aina kertoa, jos saa jotain syöpähoitoa.

– Potilas saattaa hyvin unohtaa kertoa hammaslääkärille esimerkiksi sellaisesta lääkityksestä, jota hän ei ota itse päivittäin vaan saa sen suoneen neljän viikon välein.

Myös hammaslääkärin on muistettava käydä läpi potilaan lääkityslista joka kerta.

Lotta Grönholmin mukaan syöpää sairastavaa potilasta ei tule jättää yksin suunhoidon kanssa.

– Syöpäpotilas tarvitsee aina suunhoitoon erityistukea, kuten tiheitä tarkastusvälejä ja säännöllisiä suuhygienistikäyntejä, ja nämä pitäisi pystyä järjestämään perusterveydenhuollossa. Siinä, miten hyvin tämä toteutuu, on varmastikin aivan liian suuri vaihtelu eri puolilla maata.

Grönholm toteaa, että parhaatkaan kuivan suun tuotteet ja tunnollisin omahoito eivät aina estä kariesta ja parodontiittia hyvin kuivasuisen, syöpää sairastavan ikäihmisen suussa.

–Esimerkiksi 70–80-vuotiaan, hitaasti etenevää rinta- tai eturauhassyöpää sairastavan potilaan motoriikka ei yleensä yksinkertaisesti riitä kunnolliseen hampaiden ja hammasvälien puhdistukseen.

HUSin Syöpäkeskuksessa palliatiivisen syövänhoidon konsulttina toimivalle Grönholmille on keskitetty mm. suusyöpäpotilaiden palliatiivisen hoidon suunnittelu. Hän tietääkin, miten olennainen asia suunterveys on vakavasti sairaalle, kuolevalle potilaalle.

– Kipeästä, hyvin kuivasta suusta kärsivällä ja kenties vielä pahoinvoivalla henkilöllä on suuri vajaaravitsemuksen riski, hän sanoo.

– Vajaaravitsemuksessa ei takuulla mikään parane, vähiten ihmisen mieliala.

Ne suun ongelmat, jotka voidaan hoitaa, pitäisikin Grönholmin mielestä hoitaa tehokkaasti kuntoon vaikkapa potilaan sairaalassaoloaikana. Näin toimenpiteitä ei tarvitsisi tehdä enää elämän viimeisinä kuukausina.

Solunsalpaajahoitoon jääpaloja pureskellen

Marraskuussa 2017 34-vuotias Sini Eräjää huomasi rinnassaan kyhmyn. Siitä alkoi hänen omien sanojensa mukaan ”vuoristorata-ajelu”, jollaista nuorehkon, aktiivisen ihmisen on vaikea kuvitella ennalta.

Työelämä oli kuljettanut helsinkiläissyntyisen ekologian kandidaatin Belgian Brysseliin paria vuotta aiemmin. Belgiassa ei tunneta samanlaista julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajaa kuin Suomessa, ja sairausvakuutuspohjaisessa järjestelmässä potilas voi yleensä hakea hoidon haluamastaan paikasta. Eräjää marssi suoraan syöpähoitoihin erikoistuneeseen instituuttiin tutkittavaksi. Tästä kului reilu kuukausi diagnoosin saamiseen.

– Se oli kaikkein vaikein vaihe, sillä vihaan epävarmuutta ja odottamista, Eräjää kertoo.

Kyhmy todettiin rintasyöväksi. Diagnoosin jälkeen Eräjää pääsi leikkauspöydälle kahdessa-kolmessa viikossa, ja leikkauksessa paljastui, että kasvain oli lähettänyt etäpesäkkeitä kainalon imusolmukkeisiin. Kasvain ja metastaasit poistettiin, ja rinta onnistuttiin säästämään.

– Suutani ei tarkistettu ennen hoitoja, mutta minulta kyllä kysyttiin, onko suu kunnossa, Eräjää kertoo.

– Sanoin että on: lapsuuden oikomishoitoja lukuun ottamatta minulle ei ole juuri tarvinnut tehdä suutoimenpiteitä.

Hoitava lääkäri myös varoitti, että syöpähoitojen aikana ei pidä mennä hammashoitoon.

Eräjää kertoo, että syöpäinstituutista löytyi kaikki, mitä syöpäpotilas voi ikinä kuvitella tarvitsevansa – fysioterapeutista psykiatriin ja sosiaaliohjaajaan. Tai ainakin melkein: hammaslääkäreitä ei instituutissa ollut.

Leikkauksen jälkeen alkoivat kemosädehoidot.

– Hoitava lääkäri selitti, että nuorille, yleiskunnoltaan hyville potilaille annetaan koko setti, jotta syöpä saataisiin tuhottua perusteellisesti.

Eräjäälle annettiin solunsalpaajia – epirubisiinia, syklofosfamidia ja taksolia – suoneen ensin kolmen viikon välein ja sitten viikottain. Toisella hoitokerralla kielen ja poskien limakalvoille alkoi nousta haavaumia samalla, kun solunsalpaajaa tippui suoneen.

– Lääkäri totesi, että näin siinä yleensä käy, ja kirjoitti puuduttavaa purskutteluainetta. Onneksi haavaumat paranivat muutamassa päivässä.

Eräjää pohtii selvinneensä suuoireiden suhteen huomattavan helpolla.

– Ehdin jutella monen samankaltaisia hoitoja saaneen kanssa, ja joillakin suu oli pitkään niin kipeä, että he joutuivat letkuruokintaan. Monella on ollut myös makumuutoksia, minulle on tullut vain satunnaista metallinmakua suuhun.

Kolmannella solunsalpaajakierroksella Eräjää oli valmistautunut hyvin: Hän pyysi reseptejä purskuteltaviin geeleihin jo ennen tiputusta. Lisäksi hän oli lukenut, että jääpalat suussa voivat estää haavaumien muodostumista.

– Pyysin klinikan henkilökunnalta jääpaloja tiputuksen ajaksi, mutta he vain pyörittelivät silmiään. Niinpä kävin itse ostamassa jäätä ja pureskelin sitä koko tiputuksen ajan.

Jokin osa tässä strategiassa toimi, koska haavaumia ei sillä kertaa tullut.

Eräjää on onnekas, sillä hänen syöpänsä on tällä hetkellä virallisesti remissiossa. Rintasyöpäpotilaana hänen hormonitoimintansa on kuitenkin ajettu alas vielä vuosiksi eteenpäin.

– Onneksi en ole koskaan toivonut saavani lapsia.

Erityisen helpottunut urheilullinen Eräjää on yhdestä asiasta: kukaan ei enää kiellä häntä liikkumasta.

– Liikunnan merkitystä kehon ja mielen terveydelle toitotetaan muuten kaikkialla, mutta syöpähoitojen yhteydessä lääkärit tuntuivat keskittyvän vain mahdollisiin riskeihin. Jos olisin kiltisti noudattanut kaikkia yksittäisiä ohjeita, joita minulle annettiin, olisin vain maannut sohvalla hoitojen ajan.