Terveyskeskuksen vuodeosastolla 84-vuotiaalla, vaikeaa osteoporoosia sairastavalla rouvalla epäillään suussa sieni-infektiota. Lääkäri määrää rouvalle infektion hoitoon mikonatsoligeeliä viikon ajaksi. Kolmen päivän kuluttua geelihoidon aloittamisesta rouvan hengitys heikkenee nopeasti, ja hän menehtyy.
Tämä tapaus on yksi niistä, jotka proviisori, farmasian tohtori Jouni Ahonen kertoi luennoidessaan viime marraskuussa Hammaslääkäripäivillä.
– Aina ei selviä, että tällainen kuolema johtuu lääkkeiden yhteisvaikutuksista, mutta tässä tapauksessa se tuli ilmi, Ahonen sanoo.
– Rouvalla oli osteoporoosikipuihin fentanyylilaastari, annostuksena 50 mikrogrammaa tunnissa. Mikonatsoli inhiboi tehokkaasti fentanyylia hajottavaa maksaentsyymiä ja nosti fentanyylin pitoisuuden elimistössä niin korkealle, että se aiheutti hengitysongelman.
Kyseinen mikonatsoliresepti olisi voinut olla myös avoterveydenhuollon hammaslääkärin määräämä: monella kovia kipuja aiheuttavaa pitkäaikaissairautta sairastavalla, kotona asuvalla suomalaisella on käytössään fentanyyli, morfiinia voimakkaampi kipulääke.
Onneksi yhteisvaikutusten seuraukset ovat harvoin näin dramaattiset. Useimmiten yhteisvaikutus näyttäytyy ikäihmisen sekavuutena tai poikkeavana vasteena lääkkeelle, ja joskus interaktiota on vaikea erottaa potilaan perussairauden pahenemisesta.
– Mitä sairaampi ihminen on fyysisesti ja/tai psyykkisesti ja mitä enemmän lääkityksiä hänellä on, sitä todennäköisemmin ilmenee myös yhteisvaikutuksia, Ahonen toteaa.
Ikäihmisillä esiintyy runsaasti eritoten farmakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Farmakokineettiset yhteisvaikutukset tunnetaan hyvin ja ne on helppo tarkistaa interaktiotietokannoista, mutta tietous farmakodynaamisista interaktioista on toistaiseksi heikompi.
Aina, kun potilaan vaste johonkin lääkkeeseen on odottamattoman voimakas tai lääke ei tehoa odotetusti, tai kun lääkkeen aloituksen tai annostuksen muuttamisen jälkeen ilmenee odottamattomia haittavaikutuksia, onkin syytä epäillä yhteisvaikutusta.
Suomalainen monilääkitys: yli 10 lääkettä
Avoterveydenhuollossa hammaslääkäri antaa tai määrää potilaille lähinnä lyhytaikaista kudosvauriokipua lievittäviä kipulääkkeitä, mikrobilääkkeitä sekä rauhoittavia lääkkeitä kerta-annoksena. Näiden lääkkeiden vaikutus potilaan elimistössä ei itsessään ole kovin radikaali – jos kyse on terveestä, hyvin toimivasta elimistöstä. Iäkkäällä ihmisellä elinten, etenkin munuaisten, toiminta on väistämättä heikentynyt. Lisäksi hänellä saattaa olla useampi pitkäaikaissairaus ja kaikkiin niihin lääkitys.
WHO:n määritelmän mukaan ”monilääkitys” tarkoittaa, että potilaalla on yli 4 säännöllistä lääkettä. Suomessa määrät ovat selkeästi suuremmat: ”lievänä monilääkityksenä” pidetään 6–9 lääkettä ja ”varsinaisena” monilääkityksenä yli 10 lääkettä.
– Lääkkeet ovat välttämätön osa hyvää, modernia terveydenhoitoa, Jouni Ahonen toteaa.
– Meillä Suomessa lääkkeisiin luotetaan kuitenkin liikaa, ja lääkkeiden aiheuttamia ongelmia korjataan toisilla lääkkeillä.
Jokainen hammaslääkäri tietää, että iäkkään potilaan verenohennuslääkitys voi itsessään aiheuttaa verenvuoto-ongelmia. Tämän lisäksi esimerkiksi varfariinilla on veren hyytymiseen liittyviä yhteisvaikutuksia jopa 300 muun lääkkeen kanssa. Näihin kuuluvat mm. metronidatsoli, mikonatsoli, tramadoli, NSAID-lääkkeet sekä parasetamoli. Klassista rytmihäiriölääke digoksiinia käyttävällä monet mikrobilääkkeet, kuten makrolidit, taas saattavat suurentaa vaarallisesti digoksiinin määrää elimistössä. Hammaslääkärin kannalta ongelmallisia ovat myös esimerkiksi masennuslääkkeet ja monet muut keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet. Potilaan SSRI-lääkitys, esimerkiksi paroksetiini, voi kumota kodeiinin tai tramadolin tehon, eikä ole harvinaista, että kun ikäihmisen keskushermostoon vaikuttavaan lääkecocktailiin lisätään hammastoimenpidettä edeltävä rauhoittava lääke, hän menee sekavaksi tai nukahtaa sikeään uneen.
Lisäksi kuka tahansa hammaslääkäri saattaa joutua tilanteeseen, jossa potilaan oireet viittaavat trigeminusneuralgiaan eli kolmoishermosärkyyn.
– Trigeminusneuralgiakipu on sähköiskumainen ja erittäin voimakas, kohtauksellinen kasvokipu, jonka esiintyvyys kasvaa iän myötä, toteaa kivunhoidon erityispätevyyden suorittanut EHL Tuija Teerijoki-Oksa.
– Ensi linjan hoitovaihtoehto trigeminusneuralgiaan on epilepsialääke karbamatsepiini, ja kun diagnoosi on tehty, tulisi hammaslääkärin aloittaa kipulääkitys. Jatkohoitoon potilas ohjataan lääkärille.
Karbamatsepiinia määrätessä potilaan muun lääkityksen on oltava selvillä tarkkaan, koska karbamatsepiinilla voi olla hankalia yhteisvaikutuksia mm. masennuslääkkeiden ja varfariinin kanssa. Onneksi karbamatsepiinille on tarjolla myös vaihtoehto, okskarbatsepiini, jolla sivuvaikutusriskit ovat pienemmät ja joka on paremmin siedetty.
Opettele määräämiesi lääkkeiden interaktioriskit
Yhtäkään lääkettä ei ole ennen markkinoille tuontia testattu perussairailla ikäihmisillä, eikä yhdenkään interaktiotietokannan lähtökohtana ole ikääntynyt elimistö.
– Sellainen lääkeyhdistelmä, joka on sopinut ihmiselle hyvin kaksikymppisenä, saattaakin olla sopimaton kahdeksankymppisenä, huomauttaa HUS Apteekin vastaava proviisori Kirsi Kvarnström.
Jouni Ahonen korostaa, että hammaslääkärin kannattaa ehdottomasti opetella tuntemaan ulkoa ne interaktioriskit, jotka liittyvät hänen tavallisesti määräämiinsä lääkkeisiin.
– Interaktiot, toisin kuin haittavaikutukset, ovat lähes täysin vältettävissä, hän huomauttaa.
Täytyy lisäksi muistaa, että yhteisvaikutukset eivät välttämättä aina ole lääkkeiksi luokiteltujen aineiden välisiä. Lääkkeellä voi olla yhteisvaikutuksia myös rohdosvalmisteiden ja luontaistuotteiden, vaikkapa Omega 3:n, tai ruoka-aineiden kanssa. Ehkä tunnetuin ja myös riskialttein esimerkki on greippi.
Lääkeinteraktiot ovat paitsi inhimillinen, myös kansantaloudellinen ongelma. On näyttöä siitä, että ne lisäävät sairastavuutta, kuolleisuutta ja tehotonta hoitoa suomalaisessa terveydenhuollossa merkittävästi. Joidenkin arvioiden mukaan peräti 30 % ikäihmisten päivystyskäynneistä liittyy lääkkeiden haitta- ja sivuvaikutuksiin.
Populaatiotutkimuksia interaktioista on tehty Suomessa vuodesta 2003 alkaen.
– Tutkimuksesta riippuen kliinisesti merkittävä lääkkeiden yhteisvaikutus todettiin 11–75 %:lla tutkituista, ja interaktioista 2–16 % oli potentiaalisesti vaarallisia, Ahonen kertoo.
Älä luota potilastietojärjestelmään
Ahosen käsitys on, ettei interaktiotietokantoja käytetä avoterveydenhuollossa riittävän ahkerasti. Potilailta ei myöskään riittävän usein kysellä, pitävätkö heidän potilastietojärjestelmässä olevat lääkitystietonsa paikkaansa.
Ikäihmisten lääkitystietojen selvittäminen on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää: jos sitä ei tee, voi olla jokseenkin varma, että tiedoissa on puutteita. Ahonen oli vuonna 2014 mukana tekemässä tutkimusta, jossa selvitettiin KYSin ja HUSin alueilla, millaisia ongelmia löytyi päivystykseen tulevien yli 65-vuotiaiden lääkityksistä. Molemmilta alueilta mukana oli 75 kotona asuvaa potilasta, joilla kaikilla oli vähintään 6 pysyvää lääkitystä. Tietojärjestelmissä olevien lääkitystietojen tarkastamisen jälkeen potilaat haastateltiin tarkasti sen selvittämiseksi, vastasivatko lääkitystiedot todellista kotilääkitystä.
– Voidaan kai sanoa, että KYS voitti: meiltä löytyi yksi potilas, jonka lääkitystiedot olivat potilastietokannassa täysin oikein, kun HUSista ei löytynyt yhtään, Ahonen toteaa.
Yli kahdella kolmasosalla lääkitystiedoista puuttui vähintään yksi säännöllinen lääke; tarvittaessa käytettävissä lääkkeissä puutteita oli yli 90 prosentilla. KYSin potilaista lähes puolella ja HUSin potilaista kolmasosalla lääkitystiedoissa oli ainakin yksi sellainen lääke, jota potilas ei enää käyttänyt.
– Totesimme myös, että HUSin osalta 16:lla ja KYSin osalta 30 prosentilla potilaista lääkityksellä oli mahdollisesti yhteyttä tulosyyhyn, Ahonen kertoo.
– Farmasisti teki akuutteja muutosehdotuksia potilaan lääkitykseen HUSissa 25 prosentille ja KYSissä jopa 72 prosentille potilaista.
Kirsi Kvarnström toivoo ja uskoo, että sote-uudistuksessa pystytään parantamaan rakenteellisia puutteita, kuten lääkitystiedon kulkua yksityisen ja julkisen sektorin välillä tai perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä.
– Jos valtakunnallinen lääkitystietokanta saadaan toimimaan suunnitelmien mukaisesti vuonna 2020, se parantaa tilannetta nykyisestä huomattavasti.
Tosin tietokanta ei poista ongelmaa kokonaan: siihen ei todennäköisesti saada mukaan tietoa siitä, miten potilas on todellisuudessa käyttänyt hänelle määrättyä lääkettä.
Lääkityksen turvatarkastuksesta iäkkään kansalaisoikeus?
Iäkäs suomalainen on usein terveydenhuollon suurkäyttäjä, jota saatetaan hoitaa sekä yksityisellä että julkisella sektorilla, välillä perusterveydenhuollossa ja välillä erikoissairaanhoidossa. Kotona asuvalla ikäihmisellä voi olla monta hoitajaa.
Näin ollen olisi tärkeää, että henkilön lääkitystä tarkasteltaisiin säännöllisin väliajoin kriittisesti esimerkiksi kotihoidon, farmasian ammattilaisen ja hoitavan lääkärin yhteistyönä.
Joissakin maissa näin tehdäänkin. Esimerkiksi Isossa-Britanniassa julkisiin palveluihin kuuluu ikäihmisillä vuosittainen lääkityksen tarkistus.
Sekä Kirsi Kvarnström että Jouni Ahonen ovat sitä mieltä, että lääkityksen tarkistuksia pitäisi meilläkin tehdä julkisena palveluna niille, joilla lääkehaitta- ja inter-aktioriskit ovat suuret.
– Kriteerinä tällaisen palvelun saamiseen voisi olla ikä, tiettyjen riskilääkkeiden käyttö, munuaistoiminnan aste tai esimerkiksi se, että terveys on akuutisti heikentynyt, Ahonen pohtii.
– Sitä, mitkä kriteerit olisivat järkevimmät, kannattaisi tutkia.
Tällä hetkellä lääkityksen kokonaisarvioinnin haluava saa useimmissa kunnissa maksaa sen omasta pussistaan. Osa apteekeista tarjoaa tällaista palvelua vajaan kahdensadan euron hintaan. Toistaiseksi moniammatillisia lääkitysarvioita tehdään julkisena palveluna vain joissakin Suomen kunnissa, kuten Kirkkonummella, jossa niihin ovat oikeutettuja tietyin kriteerein mm. kotihoidon piirissä olevat ikäihmiset.
Ikäihmisten hammaslääkäri luottaa penisilliiniin
Viime syksyn Hammaslääkäripäivillä lääkeinteraktioita käsittelevä luentosessio veti tilavan salin täyteen väkeä. Teeman vaativuudesta kertonee sekin, että tähän juttuun oli hyvin vaikea löytää hammaslääkäriä puhumaan interaktio-ongelmista oman työnsä näkökulmasta.
Onneksi Jyväskylässä Kyllön hammashoitolassa työskentelevä pitkän linjan terveyskeskushammaslääkäri Heli Jurvakainen suostui kertomaan, miten hän itse ja Kyllön hammashoitola pyrkivät välttämään interaktiot ikäihmisten hoidossa.
– Itse harvemmin kylläkään määrään ikäihmisille muuta kuin antibioottiprofylaksin, Jurvakainen huomauttaa.
Ikäihmisiä istuu Jurvakaisen hoitotuolissa paljon, sillä hän hoitaa kaksi päivää viikossa pelkästään yli 80-vuotiaita potilaita. Osa heistä asuu kotona, osa on laitospotilaita. Lääkityksiä riittää: on sydän- ja verisuonilääkkeitä, kipulääkkeitä, unilääkkeitä, lääkkeitä käytös- ja mielialaongelmiin.
– Annamme ikäihmisille aina tunnin pituisen vastaanottoajan. Siinä ajassa ehtii yleensä käydä läpi sairaudet ja lääkitykset sekä tehdä monet tarvittavat toimenpiteetkin, Jurvakainen sanoo.
– Toisaalta tunti alkaa olla jo sellainen aika, ettei heikkokuntoinen ikäihminen jaksa pidempään.
Yhteisvaikutusten näkökulmasta hankalimpia potilaita ovat heikkokuntoiset, kotihoidossa olevat henkilöt, joilla on saattajana vapaaehtoistyöntekijä.
– Tällöin kumpikaan ei ehkä pysty vastaamaan siihen, onko potilaan Efficassa näkyvä lääkelista oikein. Jos potilaalla on pysyviä kipulääkityksiä, ne onneksi yleensä ovat näkyvissä ja oikein.
Epävarmassa tapauksessa Jurvakainen käyttää monesti ab-profylaksina V-penisilliiniä, ellei potilaalla ole tiedossa penisilliiniallergiaa. Hammasperäisiä äkillisiä infektioita ja mikrobilääkkeitä käsittelevässä Käypä hoito -suosituksessa ensisijainen vaihtoehto kerta-annosprofylaksilääkkeeksi on amoksisilliini; V-Penin etuna amoksisilliiniin verrattuna on, että se poistuu elimistöstä nopeasti, vaikka munuaiset toimisivat heikosti.
– Välillä soitan kyllä potilaan hoitavalle lääkärille, ennen kuin annan mitään lääkkeitä tai teen toimenpiteitä.
Hampaanpoistoja Jurvakainen kertoo tekevänsä melko rohkeasti, vaikka useimmilla potilailla on veren hyytymiseen vaikuttavia lääkityksiä.
– Marevanin osalta INR-arvon saa onneksi nopeasti, ja jos potilaalla on suussa infektio ja kova särky, täytyyhän ne ottaa vakavasti.
Jurvakainen ei juuri määrää ikäihmisille rauhoittavia esilääkkeitä, sillä usein vastaanotolle tuleville laitospotilaille on annettu Opamox- tai Tenox-tabletti jo hoitokodissa.
– Esilääkkeinä käytetyistä bentsodiatsepaameista midatsolaamilla on paljon hankalia yhteisvaikutuksia ja diatsepaamillakin jonkin verran, neuvoo Jouni Ahonen.
– Ikäihmisillä onkin yleensä viisainta käyttää tematsepaamia tai oksatsepaamia.
Toimenpiteen aikaiseen tai jälkeiseen kipuun turvallisin vaihtoehto on usein parasetamoli – kunhan sen ohjeannostusta ei ylitetä.
Heli Jurvakainen kertoo hallitsevansa jo hyvin ulkoakin käyttämiensä lääkkeiden yhteisvaikutukset.
– Jonkin verran käytän SFINX-PHARAOta, ja sähköinen resepti varoittaa interaktioista niiden lääkkeiden kanssa, jotka ovat tiedossa.
Jouni Ahonen suosittelee lämpimästi Duodecimin SFINX-PHARAOn käyttöä muillekin.
– Se on näyttöön perustuvien interaktioiden osalta hyvä tietokanta, ja suosittelen, että yksityishammaslääkäritkin ostaisivat sen käyttöönsä. Fimea on hiljattain julkaissut myös ilmaisen Lääke75+-tietokannan, jossa on luokiteltu noin 500 lääkeainetta sillä perusteella, miten hyvin ne sopivat iäkkäille.