Hammaslääkäri

Keskiviikko 24.07.2019

Uskalla olla radikaali

Suun pitäminen infektiovapaana on hammaslääkärin perustehtävä, ja mahdollinen radikaalimmankin infektiofokussaneerauksen tarve tulisi pitää mielessä jokaisen potilaan kohdalla koko ajan. Siihen, miten radikaalilla otteella potilaan fokuksia pitäisi kulloinkin poistaa, missä ja miten hoito on paras suorittaa, ei kuitenkaan ole valmista ohjetta, vaan päätös on tehtävä potilas- ja tilannekohtaisesti.

hanna_thoren_ja_tanja_ketola-kinnula.jpg

Hanna Thorén ja Tanja Ketola-Kinnula
Tanja Ketola-Kinnula ja Hanna Thorén muistuttavat, että myös radikaaleille infektiofokussaneerauksille on tarvetta. Päätökset on kuitenkin tehtävä aina potilas- ja tilannekohtaisesti. (Kuva: Ismo Henttonen)

Suun patogeenien riskit yleisterveydelle on ymmärretty pitkään, mutta varsinaisia suun infektiofokussaneerauksia on tehty vasta muutamia kymmeniä vuosia. Sana ”infektiofokussaneeraus” tuo hammaslääkärille helposti mieleen iäkkäämmän, pian tekonivelleikkaukseen menevän tai syöpähoidon aloittavan potilaan, joka tulee vastaanotolle lääkärin määräyksestä tutkituttamaan ja poistattamaan suun mahdolliset infektiofokukset – ja päättää hoitojakson muutamaa viikkoa myöhemmin monta hammasta köyhempänä.

Hammaslääkäripäivillä infektiofokussaneerauksesta luennoineiden dosentti, EHL, erikoislääkäri Hanna Thorénin ja EHL, LL Tanja Ketola-Kinnulan mukaan tässä mielikuvassa on useampi asia pielessä – tai ainakin se on vaarallisen yksipuolinen.

– Infektiofokussaneeraus tarkoittaa infektioiden eliminointia suun ja leukojen alueelta hammaslääketieteellisin keinoin, Thorén määrittelee.

– Hampaan poisto on tehokkain ja varmin tapa eliminoida hampaasta lähtöisin oleva infektio, mutta infektiofokuksia löytyy suusta toki muultakin kuin hampaista. Niitä voi olla muualla leukaluussa, limakalvoissa ja sylkirauhasissakin. Niinpä fokussaneerauksen keinovalikoimakin on periaatteessa laaja. 

Paljon tärkeämpi asia kuitenkin on, että infektiofokusten poistoa ei pitäisi mieltää yksittäisenä hoitojaksona saati operaationa. Infektioiden tehokkaan hoidon pitäisi olla hammaslääkärin tärkein perustehtävä, jokaisen potilaan hoidossa ja koko
ajan.

– Monesti potilas tulee saneeraukseen lääkärin lähetteellä, mutta saneeraus pitäisi nykyistä useammin toteuttaa hammaslääkärin omasta aloitteesta, Ketola-Kinnula toteaa.

– Ei voi olla niin, että hammaslääkäri hoitaa velvollisuutensa vain silloin, kun lääkäri pyytää sitä. Itse asiassa hammaslääkärin tulisi jokaisen hoitojakson päätteeksi kyetä kirjoittamaan todistus siitä, ettei suussa ole infektiofokuksia.

Ketola-Kinnulan mukaan sellaiseltakin potilaalta, jonka omahoito on moitteetonta, jonka suu on oireeton ja jolla on säännöllinen hammaslääkärikontakti, yleensä löytyy joku fokus.

Älä seuraa infektiota – hoida se


Hanna Thorén toteaa, että hammaslääkärin tulisi joka kerta potilaan tavatessaan ja tämän anamneesia päivittäessään kysyä itseltään, kuinka suuri yleisterveydellinen riski mahdolliset infektiofokukset suussa juuri tällä potilaalla ovat – ei pelkästään juuri nyt, vaan myös tulevaisuudessa. Onko odotettavissa, että esimerkiksi viisikymppisen potilaan vaikeat lonkkakivut johtavat keinonivelleikkaukseen lähivuosina? Tai että huonomuistisen, kahdeksankymppisen leskirouvan omahoito heikkenee edelleen siinä määrin, että hampaiston kunto saattaa romahtaa?

– Suurin osa jokaisen hammaslääkärin tällä hetkellä terveistä potilaista tulee joskus olemaan niin sanottuja saneerauspotilaita, Tanja Ketola-Kinnula muistuttaa.

Tästäkään syystä sitkeiden infektiofokusten hoidossa ja radikaalien toimenpiteiden teossa ei kannata odottaa siihen asti, että potilaan mahdolliset perussairaudet hankaloituvat ja infektioriski suurenee.

– Miksei väistämättömiä hampaanpoistoja voisi tehdä jo silloin, kun ne vielä voisi tehdä turvallisesti avoterveydenhuollossa? Ketola-Kinnula kysyy.

– Suomalainen hampaita säästävä hoitokulttuuri on johtanut siihen, että hoidosta saattaa tulla suunterveyden ylläpitohoidon sijasta infektioiden ylläpitohoitoa.
Ketola-Kinnulan mukaan potilaan hoitohistoriaa ja vanhoja röntgenkuvia tutkiessa huomaa joskus, että hammas olisi pitänyt poistaa vuosia, ehkä jo vuosikymmeniä, sitten.

– Sekä hammaslääkäri että potilas ovat kuitenkin usein hyvin haluttomia luopumaan hampaasta, johon on laitettu hirveästi aikaa, rahaa ja vaivaa. On tehty juurihoitoja, kalliita kruunuja tai paikkailtu useampaan kertaan. Hammaslääkäri on kyllä saattanut aavistaa jo vuosia, ettei hampaassa oleva infektio parane, mutta silti poistopäätöstä vain lykätään.

Potilas saattaa joutua maksamaan hammaslääkärin kyseenalaisesta hellämielisyydestä lopulta myös kovan terveydellisen hinnan. Kiireisellä aikataululla tehty saneeraus on usein paljon radikaalimpi kuin se olisi, jos krooniset infektiot olisi hoidettu aikaisemmin. Pitkä, verekäs ja paljon puuduteainetta vaativa toimenpide voi olla yleissairaalle potilaalle hyvin raskas ja riskialtis ja vaikuttaa negatiivisesti myös yleissairauteen tai sen hoitoon. Riskialttiita ovat tietysti myös ne tilanteet, joissa potilaalla aloitetaan vaikkapa suonensisäinen bisfosfonaattihoito tai muu immunosupprimoiva hoito ilman, että suun infektiofokukset on saneerattu – mikä ei ole harvinaista sekään.

Tunnista potilaan
yksilölliset riskit

Etenkin terveyskeskuksissa iso osa hammaslääkärien asiakkaista on iäkkäitä. Monella heistä on vakavia yleissairauksia ja niiden hoitoon tarkoitettuja lääkityksiä, jotka heikentävät puolustuskykyä.

– Peruskliinikon tuoliin istahtaa varmasti joka päivä joku, jolla on hammaslääketieteelliseen hoitopäätökseen tai toimenpidekelpoisuuteen vaikuttava sairaus, kuten sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus, kakkostyypin diabetes tai esimerkiksi krooninen suolisto- tai keuhkosairaus, toteaa Thorén.

– Lisäksi tuoliin saattaa istua myös joku, jolla on puolustuskykyä heikentävä lääkitys. Tällaisia lääkityksiä käytetään paitsi syöpähoidoissa, myös elinsiirron saaneilla henkilöillä ja autoimmuunisairauksien, kuten reumasairauksien,
hoidossa.

Immunosupprimoiduilla potilailla paikalliset akuutin infektion oireet saattavat olla varsin huomaamattomat, ja lisäksi he ovat alttiita yleistyneille infektioille. Esimerkiksi akuutissa hammasperäisessä infektiossa turvotus voi olla lievää eikä kuume nouse kuten terveellä.

– Infektion merkkien merkittävää vaimenemista aiheuttavat esimerkiksi monen autoimmuunisairauden hoitoon käytetyt glukortikoidit, Thorén toteaa.

Lohjan terveyskeskuksessa vastaavana apulaisylihammaslääkärinä viimeiset 5 vuotta työskennellyt Ketola-Kinnula on joutunut toteamaan, että hammaslääkärien on otettava päivittäisessä työssään paljon potilaiden yleisterveyteen liittyviä riskejä – joista osaa he eivät edes tunnista.

– Hammaslääkärit tietävät kyllä, millaisen riskin suun infektio aiheuttaa tekonivelen tai elinsiirteen saavalle potilaalle. Kuitenkaan esimerkiksi hiljalleen heikentyvän kardiovaskulaarisen kuntoisuuden merkitystä toimenpidekelpoisuuteen ei ymmärretä riittävästi.

Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitoksella tulevia hammaslääkäreitä kouluttavan Thorénin mukaan tärkeintä olisi, että yleissairauksiin liittyvää opetusta lisättäisiin ja terävöitettäisiin hammaslääkärien peruskoulutuksessa
edelleen.

– Peruskoulutuksessa tulee ehdottomasti antaa opiskelijoiden ratkaistavaksi myös potilastapauksia, joissa heidän pitää tehdä saneeraussuunnitelma. Ei voi olettaa, että valmistuvalla hammaslääkärillä olisi valmiuksia tehdä yleisterveydellisesti vaikuttavaa suunnitelmaa, ellei hän ole saanut harjoitella sitä koulutuksessa, Thorén sanoo.

Anamneesi on
hyvän hoidon perusta

Suuinfektioihin liittyvän infektioriskin arviointiin löytyy onneksi hyvä apuväline: infektioriskiluokitus. Tämä on esitelty Richardsonin ym. vuonna 2012 laatimassa, äkillisiä hammasperäisiä infektioita käsittelevässä Käypä hoito -suosituksessa. Riskin arvioinnissa tulee huomioida sekä suun paikalliset että elimistön systeemiset olosuhteet.

– Riskiluokitukseen kannattaa tutustua huolella, ohjeistaa Thorén.

– Se auttaa perushammaslääkäriä suuresti esimerkiksi sen määrittelyssä, voiko potilaan hoitaa itse vai tarvitseeko hän sairaalaolosuhteita vakavasti kohonneen infektioriskin vuoksi.

Potilaan yksilöllistä riskiluokitusta tehdessä kannattaa myös herkästi konsultoida kollegaa, potilaan hoitavaa lääkäriä tai tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Thorén toivoisi, että perusterveydenhuollossa olisi valmiita ohjeita ja hoitopolkuja, joita pitkin hammaslääkäri voisi saneeraussuunnitelmaa laatiessaan askeltaa.

Hyväkin yleissairaustietous ja tunnollinen konsultointi kuitenkin auttavat vain, jos hammaslääkäri ehtii ja malttaa kerätä potilaan yleisterveydestä sen tiedon, mitä on saatavissa. Sekä Thorén että Ketola-Kinnula painottavat, että hyvän hoidon perusta on kunnollinen anamneesi. Tiedot potilaat sairauksista, lääkityksistä ja mahdollisista tulevista lääketieteellisistä toimenpiteistä on päivitettävä joka hoito- ja tarkastuskäynnillä, ja niiden muutoksiin on reagoitava hammashoidossa tarpeen mukaan.

– Anamneesi ei ole yhtä kuin potilaan esitietokaavake – esitietokaavake lähinnä auttaa kohdentamaan potilaalle tehtävät kysymykset, Ketola-Kinnula sanoo.

– Potilaan tai omaisen kanssa keskusteluun on oltava riittävästi aikaa, ja potilasta pitää myös kuunnella.

Potilaan ei voi olettaa ymmärtävän valmiiksi, millaiset ovat suunterveyden ja yleisterveyden väliset yhteydet. Potilaalla saattaakin hyvin olla sellainen käsitys, että hammaslääkärin ei tarvitse tietää esimerkiksi syöpälääkityksestä. Toisaalta esimerkiksi ikääntynyt potilas ei välttämättä edes muista aiempia toimenpiteitään, komplikaatioitaan tai kaikkia lääkityksiään.

– Yksikön hoitokulttuurin tulisi olla sellainen, että se tukee kattavan anamneesin tekoa – muuten kunnollisen anamneesin teko ei yleensä onnistu, Ketola-Kinnula toteaa.

– Puhelimeen vastaavaa henkilöä pitäisi ohjeistaa neuvomaan potilaalle, että tällä tulisi olla vastaanotolla mukanaan lääkelista tai reseptit, sairauskertomukset lähivuosien sairaalajaksoista sekä mahdollinen kotihoidon kansio.

Sairauskertomustekstistä hammaslääkärin pitäisi pystyä hahmottamaan, mitkä asiat ovat juuri tämän hoidon kannalta tärkeitä. Joskus pitää myös miettiä, tarvitaanko uusia laboratoriokokeita, vai riittääkö viimeisin tuloste.

– Kokeet kannattaa otattaa vasta kun tietää, mitä etsii.

Katse toimenpiteen
jälkeiseen aikaan

Saneerausta suunnitellessa on pohdittava toimenpiteen välttämättömyyden ja radikaliteettiasteen ohella tietysti myös monia muita asioista. On pohdittava potilaan toimenpidekelpoisuutta kardiovaskulaaristen riskien ja vuotoalttiuden osalta. Lisäksi pitää miettiä, montako toimenpidekertaa tarvitaan, ja millaista kipulääkitystä voi käyttää, kun lääkeinteraktioiden mahdollisuus ja kontraindikaatiot huomioidaan.

Iso kysymys on tietysti se, tarvitaanko antibioottiprofylaksia, ja mitä antibioottia siinä käytetään. Itse toimenpiteen lisäksi asiaan vaikuttaa potilaan infektioalttius, infektion aste ja se, onko kyseessä krooninen vai akuutti infektio.

Lähtökohtaisesti profylaksi on tarpeen akuuteissa infektioissa fokushampaan poiston yhteydessä sekä silloin, kun toimenpiteen yhteydessä aiotaan joka tapauksessa aloittaa mikrobilääkehoito. Suuren infektioriskin omaavat potilaat tarvitsevat aina profylaksin suonensisäisesti.

Hoitosuunnitelmaa tehdessä tulee miettiä myös toimenpiteen jälkeistä aikaa – lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä.

– Terveyskeskuksissa pulmallinen, jatkuvasti kasvava potilasryhmä ovat muistisairaat, Ketola-Kinnula toteaa.

– Tällaisen potilaan kotiuttaminen toimenpiteen jälkeen vaatii järjestelyä. Usein muistisairas henkilö selviää kotiympäristössä hyvin silloin, kun mitään poikkeuksellista ei tapahdu. Hammastoimenpide mahdollisine komplikaatioineen voi kuitenkin aiheuttaa sen, että potilas menee sekavaksi tai kaatuu. Dementoitunutta potilasta ei siis missään nimessä saa kotiuttaa yksin, vaan hän tarvitsee kotona omaisen tai esimerkiksi kotihoidon tukea.
Saneeraustoimenpiteen tarkoituksena on, että sen jälkeen suu on pidettävissä ja myös pidetään infektiovapaana huolellisella omahoidolla ja ammattimaisella ylläpitohoidolla.

– Työmme menee hukkaan, jos emme järjestä suuhun sellaisia olosuhteita, että puhdistaminen on mahdollista, Ketola-Kinnula muistuttaa.

– Puhdistuksesta on selvittävä vaikkapa sen tyttärentyttären, joka vastaa vanhuksen hampaiden puhdistamisesta. Ja jollakin keinolla potilas tai omainen pitäisi saada ymmärtämään, että saneeraus on ollut turha, ellei suusta huolehdita jatkossa hyvin.

Yksi hammas, monta hoitoa

Ei ole olemassa yhtä oikeaa infektiofokussaneeraussuunnitelmaa – ei tietylle potilaalle eikä varsinkaan tietylle hampaalle. Yksittäisen hampaan tai jopa hampaiston hyvä hoito voi olla aivan erilaista riippuen siitä, millaisen ihmisen suussa se on.

Sitten tulevat vielä hammaslääkärikohtaiset erot.

– Jos viisi hammaslääkäriä tekee samalle potilaalle saneeraussuunnitelman, on todennäköistä, että ne eroavat toisistaan ainakin jossain määrin, Hanna Thorén toteaa.

– Tämä johtuu jo siitä tosiasiasta, että näyttöön perustuvaa tutkimusta saneerauslinjoista ei ole.

Esimerkiksi hammas, jossa on pulpaan asti ulottuva kariesvaurio, voidaan hoitaa aivan eri tavalla perusterveellä henkilöllä, jolla ei ole lääkityksiä, kuin henkilöllä, joka on maksansiirtojonossa maksakirroosin vuoksi.

Perusterveelle henkilölle voidaan tehdä juurihoito, mikäli tervettä hammaskudosta on jäljellä niin paljon, että hampaan restauraatio on mahdollinen. Elinsiirtojonossa olevan potilaan tapauksessa juurihoito taas ei pääsääntöisesti tule kysymykseen, ja ainoaksi vaihtoehdoksi jää hampaan poisto.

– Juurihoidon vastetta ei ole tällaisessa tapauksessa aikaa seurata, selventää Thorén.

– Lisäksi elinsiirtopotilas tulee loppuelämänsä ajan olemaan infektioriskipotilas immunosuppressiivisen lääkityksensä vuoksi. Näin ollen sellaista riskiä, ettei hampaassa oleva infektio parane, ei voi ottaa.

Tosielämän saneeraustilanteissa aikaa hammaslääketieteellisen hoitovasteen saamiseen on usein hädin tuskin sen verran, että se riittää hampaanpoistoon. Poiston jälkeen poistokuoppien on epitelisoiduttava, ennen kuin esimerkiksi elinsiirron tai tekonivelleikkauksen voi tehdä tai sädehoidon aloittaa.

– Hammaslääkärin täytyy kontrolloida, että epitelisoituminen tapahtuu, ja normaalisti tämä vie 2–3 viikkoa. Immunosupprimoiduilla potilailla haavan paraneminen voi kuitenkin viedä jopa kolminkertaisen ajan, ja joskus yleisterveyden kannalta välttämättömiäkin toimenpiteitä on pakko siirtää tämän takia.

Useimmat potilaat ja hyvin monet hampaatkin sijoittuvat kuitenkin jonnekin täysin terveen ja hyvin sairaan väliin. Miten hoitaa esimerkiksi kohtalaisessa hoitotasapainossa olevan diabeetikon hammas, joka on juurihoidettu kerran mutta jossa on edelleen apikaalinen parodontiitti?

– Nämä ovat tilanteita, joissa vaaditaan keskustelua: kollegoiden kanssa, hoitavan lääkärin kanssa, mutta etenkin potilaan kanssa. Hammaslääkäri tekee hammaslääketieteellisen hoitosuosituksen, mutta potilas, jolla on itsemääräämisoikeus, lopulta päättää hoidosta, Thorén toteaa.

Hammaslääkärillä pitää olla riittävästi tietoa potilaan perussairaudesta myös siksi, että hän voisi perustella hoitoehdotuksensa potilaalle.

– Mietipä esimerkiksi sellaista tilannetta, että sinulla on sytostaattihoitoon menevä potilas, jolla on hampaissa 46 ja 47 syvät taskut ja furkaatioleesiot. Potilas ei koe suussaan mitään oireita, mutta sinun on perusteltava hänelle, miksi nuo kaksi hammasta täytyisi poistaa.

Thorén kertoo, että itse hän piirtelee potilaille tarvittaessa kuvia saadakseen asiansa menemään perille.

– Monet hammaslääkärit sanovat, että saneeraussuunnitelma on vaikea toteuttaa, koska potilaat eivät suostu siihen. Oma kokemukseni on, että äärimmäisen harva kieltäytyy, jos saa riittävät ja riittävän ymmärrettävät perustelut sille, miksi näin on toimittava. Ja nimenomaan suomen kielellä, ei latinaksi tai kreikaksi.