Hammaslääkäri

Maanantai 03.08.2020

Alaikäisen potilaan itsemääräämisoikeus suun terveydenhuollossa

Alaikäistä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, jos hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan. Terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi tapauskohtaisesti, onko potilaalla riittävä kyky ottaa kantaa omaan hoitoonsa.

istock-lapsi_hammaslaakarissa.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Alaikäisen potilaan itsemääräämisoikeudesta säädetään laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (ns. potilaslaki) (1). Sen säännöksiä sovelletaan sekä julkiseen että yksityiseen terveydenhuoltoon.

Itsemääräämisoikeus on Suomen ratifioimien ihmisoikeussopimusten sekä perusoikeuksien keskeinen käsite ja oikeus, jolle rakentuvat useat muut oikeudet. Oikeudellinen tausta tässä artikkelissa tarkasteltavaan alaikäisten itsemääräämisoikeuteen nousee Suomen perustuslaista (2) ja ennen kaikkea sen pykälistä 6, 7 ja 11.

Mainittujen säännösten mukaan kaikki ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Lapsia on kohdeltava tasa-arvoisina yksilöinä, ja heidän tulee saada vaikuttaa itseään koskeviin asioihin kehitystään vastaavasti.

Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua tutkimus- ja hoitotoimissa ilman suostumusta tai laissa säädettyä perustetta. Lapsella on yhtäläinen oikeus fyysiseen ja psyykkiseen koskemattomuuteen.

Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tämä itsemääräämisoikeuden ilmaisu tarkoittaa, että potilaan suostumus on hänen hoitonsa luvallisuuden edellytys. Vahvimmillaan potilaan itsemääräämisoikeus on hoidosta kieltäytymisessä. Itsemääräävällä potilaalla on oikeus kieltäytyä kaikesta jo suunnitellusta tai aloitetusta hoidosta. Tämä oikeus koskee myös sellaista hoitoa, josta luopuminen johtaa potilaan kuolemaan, vaikeaan ruumiinvammaan tai sairauteen tai sellaisen vaaraan. Mikäli potilas kieltäytyy hoidosta, häntä ei jätetä hoidotta, vaan häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla.

Tietoon perustuva suostumus

Jotta potilas voisi tehdä itsemääräävänä yksilönä päätöksiä, hänellä tulee olla käsitys siitä, mistä hänen tulisi kantansa esittää. Kyse on informed consent -doktriinista (3). Yksilön oikeudellisesti pätevää suostumusta ei voi korvata lääkintätoimen hyvä tarkoitus tai lääketieteellinen arvio siitä, että toimi on potilaan parhaaksi.

Riittävä päättämiskyky on oikeudellisesti pätevän suostumuksen ehdoton edellytys. Riittävä päättämiskyky ei merkitse henkilön (potilaan) oikeustoimikelpoisuutta. Alaikäistä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, jos hän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan.

Hammaslääkäri (tai muu terveydenhuollon ammattihenkilö) arvioi tapauskohtaisesti sen, onko potilaalla riittävä kyky ottaa kantaa omaan hoitoonsa. Itsemääräävän alaikäisen potilaan suostumuksen sisältö ja ulottuvuus ovat samanlaiset kuin täysi-ikäisenkin silloin, kun hammaslääkäri on tehnyt päätöksen, että alaikäinen on itsemääräävä. (4.) Muun muassa alaikäisen osallistumista itseään koskevaan päätöksentekoon on käsitelty vuonna 2000 voimaan tulleessa Euroopan neuvoston sopimuksessa lasten oikeuksista (5).

Potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Erityisesti on kerrottava mahdollisista riskitekijöistä, toimenpiteen epäonnistumismahdollisuuksista ja komplikaatioista. Mitä vakavammasta tilanteesta tai riskialttiimmasta hoidosta tai tutkimuksesta on kyse, sitä tarkempaa ja ymmärrettävämpää annettavan tiedon tulee olla.
Hammaslääkärin tulee tyydyttää potilaan tiedontarve oma-aloitteisesti. Tilanteet, joissa selvitystä ei anneta, ovat kahdenlaisia.

Ensinnäkin selvitystä ei anneta, jos potilas kieltäytyy vastaanottamasta tietoa – potilaalla ei ole velvollisuutta tiedon vastaanottamiseen. Toiseksi selvitystä ei anneta, kun on ilmeistä, että selvityksen antamisesta aiheutuisi vakavaa vaaraa potilaan hengelle ja terveydelle. (6.)

Terveydenhuollon ammattihenkilön on annettava tieto siten, että potilas ymmärtää sen sisällön riittävästi. Potilaan tiedonsaantioikeudella on olennainen merkitys luotaessa luottamuksellinen ja avoin potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilön välinen hoitosuhde. Informaation laajuutta ja sisältöä on arvioitava kunkin potilaan yksilöllisen tiedontarpeen mukaan.

Tietoon perustuvan suostumuksen periaatteen mukaan pätevältä suostumukselta edellytetään, että suostumuksen antajalle on annettu riittävästi tietoa, suostumuksen antaja on ymmärtänyt saamansa tiedon ja antanut suostumuksensa vapaaehtoisesti, suostumus on annettu ennen tekoon tai toimeen ryhtymistä ja että suostumuksen antajalla on ollut riittävä kyky suostumuksen antamiseen. (7.)

Alaikäisen kyky päättää hoidostaan arvioidaan tapauskohtaisesti

Alaikäisen potilaan itsemääräämisoikeudesta säädetään potilaslain 7 §:ssä. Alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteestä on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Mitä suuremmasta henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumisesta on kysymys, sitä kypsempi tulee päätöksen tekevän alaikäisen henkilön olla. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajan kanssa.

Alaikäisen itsemääräämisoikeutta ei ole potilaslaissa sidottu numeraaliseen ikään, muutoin kuin alaikäisyyden käsitteen osalta. Laki velvoittaa terveydenhuollon ammattihenkilön arvioimaan jokaisen alaikäisen potilaan kohdalla erikseen, onko tämä itsemääräävä vai ei. Itsemääräämisoikeus on harkittava myös jokaisen hoito- tai tutkimuskerran osalta erikseen ottaen huomioon potilaan ikä ja kypsyys sekä hoidon luonne ja siihen mahdollisesti liittyvät riskit. Tämä tarkoittaa, että sama hammaslääkäri voi eri hoito- tai tutkimustilanteessa arvioida tapauskohtaisesti alaikäisen kompetenssin uudelleen tai kollega voi samankin hoitojakson aikana arvioida alaikäisen itsemääräämisoikeuden toisin. (8.) Potilasasiakirjoihin tulee kirjata, kenen kanssa yhteisymmärryksessä potilasta hoidetaan sekä ne perusteet, joilla päätös on tehty (9).

Tilanteessa, jossa alaikäinen potilas ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden kykenee päättämään hoidostaan, hänellä on oikeus kieltää terveydentilaansa koskevien tietojen antaminen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen. Hammaslääkärin on erikseen kerrottava tämä oikeus. Se, että asia on alaikäiselle ilmaistu sekä hänen kantansa asiaan on kirjattava potilasasiakirjoihin.
Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Alaikäisen huoltajat ovat yleensä lapsen vanhemmat yhdessä tai toinen vanhemmista yksin. Joissakin tilanteissa laillisena edustajana voi olla muukin henkilö.

Alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei ole oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa, jonka saamatta jääminen voi johtaa potilaan kuolemaan tai vammaan. Tällaisia ovat esimerkiksi maligniteetti ja hengitysteitä ahtauttavat hammasperäiset infektiot (10).

Potilaslaki erityissäännöksenä ohittaa lapsenhuoltolain

Lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta annetun lain (ns. lapsenhuoltolaki) mukaan lapsen huoltajia ovat hänen vanhempansa tai henkilöt, joille lapsen huolto on uskottu. Lapsen huolto päättyy, kun lapsi täyttää 18 vuotta. (11.)

Lapsenhuoltolaki velvoittaa lapsen huoltajaa turvaamaan lapsen hyvän hoidon, mikä tarkoittaa myös hammashoidon turvaamista. Hyvään hoitoon kuuluu terveyspalvelujen käytön lisäksi myös hampaiden hoito kotona.

Lapsenhuoltolain mukaan lapsen huoltajan on turvattava lapsen kehitys ja hyvinvointi. Ennen kuin huoltaja tekee päätöksen lapsen henkilökohtaisessa asiassa, hänen tulee keskustella asiasta tämän kanssa, jos se on lapsen ikään ja kehitystasoon sekä asian laatuun nähden mahdollista. Päätöstä tehdessään huoltajan on kiinnitettävä huomiota lapsen mielipiteeseen ja toivomuksiin. Huoltaja edustaa lasta tämän henkilöä koskevissa asioissa, jollei laissa ole toisin säädetty. Toisin on säädetty kompetentin alaikäisen potilaan osalta.

Lapsen huoltajat vastaavat yhdessä lapsen huoltoon kuuluvista tehtävistä ja tekevät yhdessä lasta koskevat päätökset, jollei toisin ole säädetty tai määrätty. Jos toinen huoltajista ei matkan, sairauden tai muun syyn vuoksi voi osallistua lasta koskevan päätöksen tekemiseen ja ratkaisun viivästymisestä aiheutuisi haittaa, ei hänen suostumuksensa asiassa ole tarpeen. Asiasta, jolla on huomattava merkitys lapsen tulevaisuuden kannalta, huoltajat päättävät vain yhdessä, jollei lapsen etu ilmeisesti muuta vaadi.

Terveydenhuoltoa koskevissa ratkaisuissa lähtökohta on alaikäisen hoitaminen yhteisymmärryksessä hänen kanssaan aina, kun hänen ikänsä ja kehitystasonsa mahdollistavat hänen kykynsä päättää omasta hoidostaan. Säännös on erityissäännös suhteessa lapsenhuoltolakiin, jonka mukaan alaikäisen henkilöä koskevista asioista päättää hänen huoltajansa. Erityissäännöstä noudatetaan aina yleissäännöksen sijaan, kun sellainen on olemassa. Silloin kun näin ei ole, hoitoa koskevat päätökset kuuluvat hänen huoltajiensa yhteistoiminnan velvoitteeseen. (12.) Rutiiniluontoisissa tai tavanomaisissa hoito- ja tutkimustoimenpiteissä on kuitenkin yhden huoltajan suostumus riittävä (13).

Hammaslääkärin tekemä hoito- tai tutkimuspäätös voi olla juridiselta kannalta vähäinen, tavanomainen tai tärkeä. Tärkeän hoitotoimenpiteen tai tutkimuksen tunnusmerkkejä ovat syvä yksilön fyysiseen tai psyykkiseen koskemattomuuteen puuttuminen. Tärkeä hoitotoimenpide sisältää aina merkittävän tilastollisen riskin vammautumisesta, merkittävästä haitasta tai kuolemasta. Merkittävää tilastollista riskiä edustaa 10–20 prosentin mahdollisuus toteutua. Tällaisia ovat esimerkiksi vakavat suun ja leukojen alueen traumat ja etenevä hammasperäinen infektio.

Tavanomaisia hammashoidon hoito- ja tutkimustoimenpiteitä ovat esimerkiksi hampaan korjaava hoito, anti-infektiivinen hoito ja maitohampaan poisto. Vähäisiksi voidaan luokitella esimerkiksi suun ja hampaiston perustutkimus ja profylaktiset toimenpiteet.
Tutkimus, taudinmääritys ja niiden pohjalta laadittu hoitosuunnitelma on terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetulla lailla rajattu hammaslääkärin tehtäviksi. Potilaalla ei ole oikeutta vaatia mitään tiettyä tutkimusta tai hoitoa.

Terveydenhuollossa lapsen oikeuksien toteutuminen riippuu sekä alaikäisen huoltajan että terveydenhuollon ammattihenkilöiden tahdosta ja toimista.

Kirjallisuus

1. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992).

2. Suomen perustuslaki (731/1999).
3. Lock D. Consent to treatment. Kirjassa: Grubb A, Laing J, McHale J (toim.). Principle of Medical Law. Third edition. Oxford University Press; 2010: s. 442.
4. Pahlman I. Alaikäisen itsemääräämisoikeus. Kirjassa: Hakalehto S, Pahlman I (toim). Lapsen oikeudet terveydenhuollossa. Kauppakamari; 2018: 282–300.
5. European Convention the Exercise of Children´s Rights, ETS no. 160. Katso tarkemmin käsitteestä esim. Hakalehto-Wainio S. Lasten oikeudet lapsen oikeuksien sopimuksessa. Defensor Legis 4/2011: 515.
6. Hallituksen esitys laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista (HE 185/1991): 13.
7. Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus. Edita Publishing Oy; 2003:188–191.
8. Pahlman I. Potilasasiakirjat. Kirjassa: Lehtonen L, Lohiniva-Kerkelä M, Pahlman I. Terveysoikeus. Talentum Pro; 2015: s. 209–62.
9. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009).
10. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2019. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2019:2. Helsinki 2019: 211–38.
11. Laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta (361/1983).
12. Pahlman I. Alaikäisen itsemääräämisoikeus. Kirjassa: Hakalehto S, Pahlman I. (toim.). Lapsen oikeudet terveydenhuollossa. Kauppakamari; 2018: s. 282–300.
13. Eduskunnan oikeusasiamiehen ratkaisu. EOA 17.6.2011. Dnro 4640/4/09.

Kirjoittajat

Irma Pahlman
Oikeustieteen tohtori, varatuomari
Yliopettaja (juridiikka), Laurea ammattikorkeakoulu

Elina Hellman
Erikoishammaslääkäri, protetiikka ja purentafysiologia
Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä