Hammaslääkäri

Perjantai 30.09.2022

Apinarokon ihottuman ensioireet voivat ilmetä suun limakalvolla

Epäiltyjä tai vahvistettuja apinarokkotapauksia on raportoitu kesäkuun alkuun mennessä lähes 800, Suomessa kaksi. Osalla sairastuneista rokkomuutoksia on todettu vain sukuelimissä tai suun limakalvolla. Jos hammaslääkärin vastaanotolle tulisi kiireellistä hoitoa vaativa apinarokkoon sairastunut potilas, toimintatapa olisi sama kuin COVID-19-tautia sairastavia hoidettaessa.

Apinarokkovirus on orthopox-virusten sukuun kuuluva isorokkoviruksen lähisukulaisvirus, jota esiintyy endeemisenä Länsi- ja Keski-Afrikassa.  Tauti on zoonoosi, jonka reservoaari luonnossa on oravan sukuiset pikkunisäkkäät.

Tartunta voi tapahtua rikkoontuneen ihon, limakalvojen tai hengitysteiden kautta. Viruksen oletetaan siirtyvän ihmisiin puremien tai raapaisujen välityksellä tai altistuttaessa eläimen rokkoihottumalle, verelle, eritteille tai lihalle.

Nimi apinarokko juontuu siitä, että itse virus on eristetty ensimmäisen kerran apinasta Tanskassa vuonna 1958. Ensimmäinen ihmisen tautitapaus todettiin 1970-luvulla nykyisen Kongon demokraattisen tasavallan alueella. (1)

Rakkuloille altistuminen on yksi tartuntareiteistä

Länsimaissa aiemmin todetut tartunnat on saatu joko matkoilta endeemisille alueille tai eksoottisten lemmikkien välityksellä (1). Tartunnat ovat kulloinkin rajoittuneet kymmeniin ihmisiin. Siksi länsimaissa toukokuussa 2022 todettu tapausmäärien voimakas nousu on herättänyt huomiota.

Epäiltyjä tai vahvistettuja tapauksia on raportoitu kesäkuun alkuun mennessä lähes 800. Tapauksia on todettu Euroopan maiden lisäksi Kanadassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa (2). Suomessa on todettu kaksi tartuntaa.

Alustavien tulosten perusteella tartunnat näyttävät olevan viruksen länsiafrikkalaista kantaa. Tilanteesta tekee epätyypillisen tapausmäärien voimakas kasvu lyhyen ajan sisällä ja se, että useimmilla taustalla ei ole Afrikan-matkaa. Taudin leviämistä ihmisten välillä vaikuttaa siis tapahtuneen taudin endeemisen esiintymisalueen ulkopuolella.

Taudinkuvassa tavanomaisesta poikkeavana piirteenä on se, että laajat iho-oireet ovat voineet puuttua, ja rokkomuutoksia on todettu vain rajoittuneella alueella sukuelimissä tai suun limakalvolla.

Ihmisten välillä apinarokko tarttuu läheisessä pitkäkestoisessa altistuksessa pisaratartuntana hengitystie-eritteiden välityksellä, altistuttaessa tartuttaville iho- tai limakalvomuutoksille ja eritteille suorassa kontaktissa TAI epäsuorasti vaatteita tai vuodevaatteita käsiteltäessä (1, 3). Käynnissä olevassa leviämisessä tartuntoja on todettu etenkin miehillä, joilla on ollut seksiä miesten kanssa (2).

Isorokkorokotus suojaa apinarokolta

Tapausmäärät ovat olleet viime vuosina kasvussa myös taudin endeemisillä alueilla (1). Tämä johtunee siitä, että isorokkorokotuksen osittain myös apinarokkoa vastaan muodostama vastustuskyky on rokotetuilla heikentynyt vuosien kuluessa. Isorokkorokotusohjelma loppui jo 1980-luvun alkuun mennessä, kun tauti oli saatu ensin hävitetyksi. Suurempi ongelma on kuitenkin se, että rokotusohjelman päättymisen jälkeen syntyneillä ei ole ollenkaan rokotesuojaa apinarokkoa vastaan. Tautiin sairastuvatkin nyt pääasiassa 40-vuotiaat ja heitä nuoremmat, joilla taudin oireetkin voivat olla rokotettuja vakavammat.

Erotusdiagnostiikassa huomioitava vesirokko ja HSV-infektio

Taudin itämisaika on tartuntatavasta ja viruskannasta riippuen 5–21 päivää. Tartuttavuus alkaa oireiden alkaessa. Valtaosa tapauksista on lieväoireisia. Kuolleisuus tautiin on 1–10 %.

Lapset, raskaana olevat ja puolustuskyvyltään heikentyneet ovat muita alttiimpia vakavalle taudinkuvalle. Kongon viruskanta aiheuttaa länsiafrikkalaista kantaa vaikeamman taudinkuvan ja se tarttuu ihmisten välillä helpommin. (1)

Apinarokon ensioireet ovat kuumeen ja yleisen huonovointisuuden kaltaisia yleisoireita. Imusolmukkeiden suureneminen on tyypillistä, etenkin suunpohjassa ja leuan alla, kaulalla ja nivusissa.

Ensioireiden alkamisesta 1–5 päivän kuluessa ilmaantuu ihottuma, jonka ihomuutokset muuttuvat vaiheittain punoittavasta ihottumasta näppyläiseksi, rakkulaiseksi ja lopuksi märkiväksi ihottumaksi, minkä jälkeen ihomuutokset rupeutuvat. Rokkoleesion keskellä on usein napamainen painauma. Ihottuma voi olla laaja-alainen tai sitä voi olla pienialaisesti sukuelinten tai suun limakalvolla tai iholla. Rokko-oireet voivat alkaa suunlimakalvopunoituksena etenkin kielessä (4).

Virusta on todettu ihomuutosten lisäksi ainakin virtsasta, verestä ja hengitystie-eritteistä. Nielunäytteestä tutkittuna nukleiinihapon osoitustesti on ollut osalla potilaista positiivinen jopa kolmen viikon ajan oireiden alusta lukien (5). Toistaiseksi ei tiedetä, jatkuuko myös infektiokykyisen viruksen eritys yhtä kauan. Oireiden kokonaiskesto on keskimäärin 2–5 viikkoa. Rupien irtoamista pidetään merkkinä tartuttavuuden päättymisestä. (1)

Erotusdiagnostisesti huomioon otettavia infektioita ovat vesirokko, enterorokko ja ontelosyylä, rajoittuneessa taudinkuvassa myös etenkin suun alueellakin huomioitavat HSV-infektio ja kuppa sekä lisäksi mm. ihon bakteeri-infektiot ja muista kuin infektioista johtuvat ihottumat.

Varotoimet hammaslääkärin vastaanotolla

Apinarokon ei alustavan arvion mukaan odoteta leviävän laajasti, koska se vaatii tarttuakseen lähikontaktin. Onkin epätodennäköistä, että Suomessa suun terveydenhuollon vastaanotolle tulisi apinarokkoa sairastava potilas.

Taudin epäilyn herätessä on tärkeä kysyä matkustusanamneesista edeltävän kolmen viikon ajalta sekä mahdollisista kontakteista apinarokkoa sairastaviin. Jos anamneesi tukee epäilyä, on toimintaohjeita tiedusteltava viipymättä paikalliselta tartuntataudeista vastaavalta lääkäriltä ja päivystysaikana päivystävältä infektiolääkäriltä.

Tartuttavuusaika on melko pitkä. Jos tänä aikana ilmenee hammashoidon tarvetta, annetaan vain kiireellinen hoito. Hoidossa noudatetaan tavanomaisten varotoimien lisäksi kosketus-, pisara- ja ilmavarotoimia (2), eli käytännössä toimintatapa on sama kuin COVID-19-tautia sairastavia hoidettaessa on toistaiseksi ollut.

Potilas hoidetaan muista eristettynä. Ihomuutokset pyydetään suojaamaan vaatetuksella. Hoitotoimenpiteiden ulkopuolella potilas käyttää kirurgista suu-nenäsuojainta.

Henkilökunnan suojaimiin kuuluvat suojakäsineet, koko kasvot peittävä visiiri tai suojalasit, FFP2-hengityksensuojain, pitkähihainen nestettä läpäisemätön suojatakki, hiussuojain ja desinfioitavat työkengät. Suojaimet puetaan ja riisutaan turvallisesti itseä tai ympäristöä kontaminoimatta.

Hyvän käsi- ja pintahygienian noudattaminen on tärkeää. Käytetyt välineet ja jätteet käsitellään tartuntavaarallisina.

Taudille altistuneet voidaan tarvittaessa suojata isorokkorokotteella. Haittaprofiililtaan suositeltavinta kolmannen sukupolven rokotetta ei valitettavasti ole tällä hetkellä saatavilla.  


Hanna Välimaa
LT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, EHL (suun mikrobiologia)
Meilahden rokotetutkimuskeskus ja Suu- ja leukasairauksien linja, HUS
Virologian osasto, Helsingin yliopisto


Kirjallisuus:

1. Petersen E, Kantele A, Koopmans M, Asogun D, Yinka-Ogunleye A, Ihekweazu C, Zumla A. Human Monkeypox: Epidemiologic and Clinical Characteristics, Diagnosis, and Prevention. Infect Dis Clin North Am. 2019 Dec;33(4):1027-1043. doi: 10.1016/j.idc.2019.03.001. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30981594.
2. ECDC, European Centre for Disease Prevention and Control. Epidemiological update: Monkeypox multi-country outbreak. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-monkeyp.... Viitattu 29.5.2022.
3. Vaughan A, Aarons E, Astbury J, Brooks T, Chand M, Flegg P, Hardman A, Harper N, Jarvis R, Mawdsley S, McGivern M, Morgan D, Morris G, Nixon G, O'Connor C, Palmer R, Phin N, Price DA, Russell K, Said B, Schmid ML, Vivancos R, Walsh A, Welfare W, Wilburn J, Dunning J. Human-to-Human Transmission of Monkeypox Virus, United Kingdom, October 2018. Emerg Infect Dis 2020 Apr; 26(4): 782-785. doi: 10.3201/eid2604.191164. Epub 2020 Apr 17. PMID: 32023204; PMCID: PMC7101111.
4. CDC, Centers for Disease Control and Prevention. Monkeypox, Clinical recognition. https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/clinical-recognition.html. Viitattu 1.6.2022.
5. Adler H, Gould S, Hine P, Snell LB, Wong W, Houlihan CF, Osborne JC, Rampling T, Beadsworth MB, Duncan CJ, Dunning J, Fletcher TE, Hunter ER, Jacobs M, Khoo SH, Newsholme W, Porter D, Porter RJ, Ratcliffe L, Schmid ML, Semple MG, Tunbridge AJ, Wingfield T, Price NM; NHS England High Consequence Infectious Diseases (Airborne) Network. Clinical features and management of human monkeypox: a retrospective observational study in the UK. Lancet Infect Dis 2022 May 24: S1473-3099(22)00228-6. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00228-6. Epub ahead of print. PMID: 35623380.