Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Maailmanlaajuisesti diabetes lisääntyy voimakkaasti; vuonna 2015 diabetes todettiin 415 miljoonalla aikuisella, ja vuoteen 2040 mennessä määrän on ennustettu nousevan 642 miljoonaan (1).
Diabetes on totuttu jakamaan tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen, vaikka todellisuudessa alaluokkia on useita. Tyypin
1 diabeteksessa potilaan oma insuliinituotanto loppuu, ja insuliinihoito on potilaille elintärkeä. Tyypin 2 diabeteksen patofysiologia on huomattavasti monitahoisempi, ja siihen liittyy mm. häiriintynyt saarekesolujen toiminta, maksan liiallinen glukoosin tuotanto, insuliiniresistenssi, lisääntynyt lipolyysi, häiriintynyt inkretiinivaikutus ja munuaisten lisääntynyt glukoosin absorptio (2).
Tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista 70–80 % kuolee sydän- ja verisuonisairauksiin. Hyvällä diabeteksen hoidolla pyritään ehkäisemään sekä diabeteksen äkillisiä että pitkäaikaisia komplikaatioita ja takaamaan potilaalle hyvä elämänlaatu (3).
Diabeteksen hyvä hoito on yksilöllistä ja kokonaisvaltaista. Kokonaisvaltainen hoito pitää sisällään kohonneen glukoosin hoidon lisäksi kohonneen verenpaineen, dyslipidemian ja ylipainon tai lihavuuden hoidon sekä arvion antitromboottisen hoidon tarpeesta. Potilasta tuetaan tupakoimattomuuteen. Hyvän hoidon perustan luovat terveelliset elämäntavat: terveelliset ruokatottumukset, riittävä liikunta ja riittävä yöuni.
Diabeteksen ja suunterveyden väliset yhteydet
Hyperglykemian vaikutukset parodontiumin alueella
Parodontiittia pidetään yhtenä diabeteksen komplikaationa. Diabeetikon riski sairastua parodontiittiin on ei-diabeetikkoon verrattuna 2–3-kertainen. Hyperglykemian aste ja kesto ovat tärkeitä määreitä kudostuholle. Lisäksi, kuten ei-diabeetikoillakin tupakointi, huono suuhygienia ja geneettinen alttius lisäävät diabetesta sairastavan parodontiittiriskiä (4).
Toisaalta, mikäli diabetes on hyvässä hoitotasapainossa eikä muita riskitekijöitä ole, riski parodontiitille ei ole kohonnut. Tupakointi heikentää suunterveyttä monin tavoin, mm. edistää matala-asteista systeemistä tulehdusta ja heikentää leukosyyttien toimintaa (5). Tupakoivilla diabeetikoilla, erityisesti jos glukoositasapaino on huono, parodontiitti on yleensä pitkälle edennyt ja vaikeahoitoinen (6, 7).
Diabetesta sairastavan potilaan ikenenalainen bakteeribiofilmi ei poikkea merkittävästi diabetesta sairastamattoman biofilmistä, eikä hoitotasapaino vaikuta sen koostumukseen. Parodontiumin kudostuhoa edistävät hyperglykemian aikaansaamat kudosmuutokset ja diabeetikon yliaktiivinen puolustusvaste (taulukko 1).
Parodontaali-infektion vaikutus tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen ja veren glukoositasoon
Parodontiitin vaikutusta kohonneeseen veren glukoositasoon on selitetty yhteydellä systeemiseen matala-asteiseen tulehdustilaan, joka heikentää haiman β-solujen toimintaa ja lisää insuliiniresistenssiä. Tyypin 2 diabetes on monitekijäinen sairaus. Lisätutkimuksia tarvitaan selventämään parodontaali-infektion merkitystä hyperglykemian ja tyypin 2 diabeteksen synnyssä.
Parodontaali-infektio voi olla kohollaan olevan glukoositason taustalla, ja asianmukaisen parodontaalihoidon on todettu parantavan HbA1c (pitkäaikainen veren glukoositaso, ”sokerihemoglobiini”) -arvoja jopa 0,4 %:lla (8, 11).
Diabetesta sairastavan syljen ominaisuudet, suun sieni-infektiot ja karies
Hyperglykemia myötävaikuttaa suun kuivumiseen ja altistaa siten hampaiden reikiintymiselle ja parodontiitille. Syljen eritys vähenee iän myötä. Ikääntyneillä diabeetikoilla on myös usein syljen eritystä alentavia lääkkeitä, kuten esimerkiksi sulfonyyliurea, diureetti tai ACE-estäjä. Diabetekseen liittyvä neuropatia tai mikrovaskulaariset muutokset saattavat myös vähentää syljen eritystä (4, 13).
Veren glukoosipitoisuus korreloituu syljen glukoosipitoisuuteen. Kohonnut syljen glukoosi yhdessä vähentyneen syljen erityksen kanssa altistaa sieni-infektioille. Sieni-infektio voi ilmetä paitsi punoituksena tai vaaleana katteena, myös limakalvon kirvelynä, poltteena, aristuksena tai pahanhajuisena hengityksenä. Diabeteksen pitkä sairastamisaika ja tupakointi lisäävät alttiutta sieni-infektioille (4, 13).
Tutkimustulokset diabeteksen yhteydestä kariekseen ovat ristiriitaisia; kohonnutta riskiä on selitetty vähentyneellä syljen erityksellä sekä kohonneella ientaskunesteen ja syljen glukoosipitoisuudella ja puolestaan alentunutta riskiä diabeetikoiden vähän glukoosia sisältävällä ruokavaliolla (4, 13). Kariesriski kasvaa glukoositason huonontuessa. Karieksen kannalta ongelmallinen ryhmä ovat henkilöt, joiden glukoositaso on pitkään koholla ja jotka laiminlyövät suuhygienian.
Miten huomioida suunterveys diabetesvastaanotolla?
Suunterveys on tärkeää huomioida diabetesvastaanotolla (10). Diabeteksen hoidon alkukartoituskäynti ja vuosikontrollit tarjoavat tähän oivan tilaisuuden. Diabetesta sairastavaa potilasta tulee informoida, miten parodontiitti vaikuttaa veren glukoosipitoisuuteen ja miten se voi hoitamattomana lisätä diabeteksen komplikaatioita.
Jo potilaan alkukartoituskäynnillä diabetesvastaanotolla hänet tulisi ohjata suun ja hampaiden tutkimukseen hammaslääkärin vastaanotolle, missä tulisi kiinnittää huomiota erityisesti parodontaaliterveyteen (10).
Jatkossa diabetesvastaanotolla voidaan kysyä esimerkiksi
- Koska olet viimeksi käynyt hammaslääkärillä suun ja hampaiden tutkimuksessa?
- Miten huolehdit suusi terveydestä?
- Vuotavatko ikenesi verta?
- Puuttuuko sinulta hampaita?
- Liikkuvatko hampaasi?
Näillä kysymyksillä voidaan karkeasti kartoittaa suunsairauden hoidon tarvetta ja ohjata potilas hammaslääkärin vastaanotolle. Diabetesvastaanotolla on olennaista ymmärtää suunsairauksien kokonaisvaltainen vaikutus potilaan hyvinvointiin.
Miten huomioida diabeetikon suunterveys hammaslääkärin vastaanotolla?
Hammaslääkärin vastaanotolla diabetesta sairastavaa potilasta tulisi selkokielisesti informoida siitä, että koholla oleva glukoositaso lisää riskiä sairastua parodontiittiin, ja että tämän vuoksi parodontiumin terveydentilaan ja ennaltaehkäisevään hoitoon on kiinnitettävä erityistä huomiota.
Potilasta olisi informoitava myös siitä, miten parodontiitti voi vaikuttaa veren glukoosipitoisuuteen ja hoitamattomana lisätä diabeteksen komplikaatioita. Lisäksi potilaalle olisi hyvä kertoa, mitä parodontiitti ylipäätään tarkoittaa. Asianmukainen ja perusteellinen parodontaalinen tutkimus (14) on tehtävä, kuten muulloinkin, osana suun ja hampaiden tutkimusta.
Mikäli diabetesta sairastavalla potilaalla on jo aiemmin todettu parodontiitti, tutkimuslöydökset on rekisteröitävä huolellisesti, jotta hoitovastetta voidaan myöhemmin arvioida. Lisäksi hoitoon kuuluu säännöllinen ylläpitohoito. Tarvittaessa potilas lähetetään jatkohoitoon erikoishammaslääkärille (14).
Tupakointiin puuttuminen, kannustus tupakoinnin lopettamiseen ja motivointi sekä tarvittaessa tupakoinnin lopettamisen yksilöllinen hoitosuunnitelma mahdollisine nikotiinikorvaus- tai vieroituslääkkein Käypä hoito -suosituksen mukaisesti (15) kuuluvat olennaisesti parodontiittipotilaan hoitoon.
Hoidossa on myös huomioitava diabeteslääkkeiden mahdolliset vaikutukset suunterveyteen: suun kuivuminen, suupolte ja sieni-infektiot. Tarvittaessa potilas ohjataan diabeteshoitajan/terveydenhoitajan/lääkärin vastaanotolle. Näin on hyvä toimia myös silloin, jos herää epäily tyypin 2 diabeteksesta. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vajaan hampaiston vaikutukseen ravinnon saannin osalta ja arvioitava purennan kuntoutushoidon tarve.
Diabetesta sairastava henkilö, etenkin silloin, kun glukoositaso on koholla, on tervettä henkilöä alttiimpi hammasperäisten infektioiden ja epiteeliä rikkovia toimenpiteitä seuraavan bakteremian aiheuttamille infektiokomplikaatioille. Mikäli potilaalla on diabeteksen aiheuttamia pitkäaikaisia komplikaatioita tai HbA1c > 64 mmol/mol (8 %), tulisi ainakin akuuttien infektioiden hoidossa huolehtia laajennetusta mikrobilääkeprofylaksista. Kroonisia infektioita ei diabetesta sairastavalla saisi olla suun tai leukojen alueella, ja hoitovaihtoehdoista tulisi aina valita se, joka todennäköisemmin eliminoi olemassa olevan infektion (16).
Entä potilas?
Potilas vastaa pitkälti itse omasta kokonaisterveydestään. Olennaisimmat asiat, joilla diabetesta sairastava voi itse edistää omaa suunterveyttään, ovat yksinkertaisia: hyvä suuhygienia, harjaus kahdesti päivässä ja hammasvälien puhdistus joko harjatikulla tai hammasväliharjalla päivittäin sekä tupakoimattomuus.
Hyvä suunterveys voidaan saavuttaa, jos potilas sitoutuu omahoitoonsa ja käy säännöllisesti hammaslääkärillä tutkimuksessa ja hoidossa, tarvittaessa ohjattuna erikoishammaslääkärillä.
Valitettavan usein potilas käy vain silloin tällöin suun terveydenhuollon päivystyksessä jonkin akuutin vaivan takia, esim. lohkeaman korjauksessa, mutta kokee itse saaneensa kattavan hammashoidon. Diabetesta sairastavien potilaiden tietoisuutta olisikin lisättävä säännöllisen suun ja hampaiden tutkimuksen merkityksestä. Diabetesta sairastavien lasten (alkaen 6-vuotiaista) ja nuorten suunterveys tulisi tutkia vuosittain (10). Tämä edellyttää myös huoltajilta tietoutta ja aktiivisuutta.
Potilaan hyvinvointia edesauttaa moniammatillinen eri sektorien, suun terveydenhuollon ja avoterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon yhteistyö. Tavoitteena on, että potilas kokee terveytensä ja elämänlaatunsa mahdollisimman hyväksi.
Kirjallisuus
1. IDF Diabetes Atlas, Seventh Edition 2015.
2. Defronso RA. Banting lecture. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58: 773–795.
3. Diabetes Käypä hoito -suositus, päivitetty versio 22.3.2016. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/hoi50056).
4. Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influences: effects of diabetes mellitus and endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontol 2000, 2003; 32: 59–81.
5. Heikkinen AM, Sorsa T, Meurman JHM. Tupakka, nuuska ja suunterveys. Duodecim, 2015; 131(21): 1975–1980.
6. Syrjälä AM(1), Ylöstalo P, Niskanen MC, Knuuttila ML. Role of smoking and HbA1c level in periodontitis among insulin-dependent diabetic patients. J Clin Periodontol 2003 Oct; 30(10): 871–5.
7. Gupta N(1), Gupta ND, Garg S, Goyal L, Gupta A, Khan S, Moin S. The effect of type 2 diabetes mellitus and smoking on periodontal parameters and salivary matrix metalloproteinase-8 levels. J Oral Sci 2016; 58(1): 1–6.
8. Borgnakke WS, Ylostalo PV, Taylor GW, Genco RJ. Effect of periodontal disease on diabetes: systematic review of epidemiologic observational evidence. J Clin Periodontol 2013; 40 Suppl 14: S135–152.
9. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Clin Periodontol. 2013; 40(Suppl 14): 113–34.
10. Chapple IL, Genco R. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl 14): 106–12.
11. Engebretson S, Kocher T. Evidence that periodontal treatment improves diabetes outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2013; 84(4 Suppl): 153–69.
12. Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010; 332: 421–427.
13. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WS, Taylor GW. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2008; 139 (Suppl): 19S–24S.
14. Parodontiitin ehkäisy, varhaisdiagnostiikka ja hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim, Suomen Hammaslääkärilehti 2010; 8: 19–27.
15. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus. Duodecim, 2012.
16. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet, Käypä hoito -suositus. Duodecim, 2011.
Kirjoittajat
Anna Maria Heikkinen
HLT, EHL
Helsingin yliopisto, Suu- ja leukasairauksien klinikka, HUS
anna.m.heikkinen@helsinki.fi
Merja K. Laine
LT, diabetolgi, yleislääketieteen erikoislääkäri
Vantaan terveyskeskus ja Helsingin yliopisto, Clinicum, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto
Tanja Ketola-Kinnula
EHL, LL, apulaisylihammaslääkäri
Lohjan suun terveydenhuolto
Tellervo Tervonen
Professori (ma), ylihammaslääkäri
Suun terveyden tutkimusyksikkö,
Oulun yliopisto
Hammas- ja suusairauksien poliklinikka, Oulun yliopistollinen sairaala, Medical Research Center (MRC)
Diabetes lisää parodontiitin riskiä, ja parodontiitti puolestaan voi heikentää diabeteksen hoitotasapainoa. Diabeetikko tarvitsee selkeää informaatiota suunterveydestään ja sen yhteyksistä diabetekseen. Kannustus hyvään suun omahoitoon ja tupakoimattomuus ovat myös tärkeitä. Hammashoidossa on huomioitava alttius infektiokomplikaatioille ja diabeteksen hoitotasapainosta riippuen antibioottisuojan tarve.