VertaisarvioituIkäihmisten suun sairaudet ja niiden hoito

Ikäihmisten määrä ja suhteellinen osuus väestöstä kasvaa nopeasti kaikissa teollistuneissa maissa. Jos eliniän odote jatkaa nykyistä kasvuaan (1), on hyvin mahdollista, että suurin osa vuonna 2000 syntyneistä lapsista elää 100-vuotiaiksi. Suomessa 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien osuus väestöstä oli vuonna 2010 17,5 %, mutta vuonna 2060 sen ennustetaan olevan jo 28,8 % (2).

Monissa länsimaissa tulevaisuuden ikäihmissukupolvet ovat aiempaa terveempiä, varakkaampia ja paremmin koulutettuja. He myös vaativat terveyspalveluilta enemmän kuin tämän päivän ikäihmiset. Lisäksi ikäihmisten määrän kasvaessa lisääntyy myös erittäin iäkkäiden, huonokuntoisten ja hoidosta riippuvaisten vanhusten määrää.

Ikäihmisten terveydentilan, asenteiden ja käyttäytymisen muutoksilla tulee olemaan merkittävä vaikutus siihen, millaisia suunterveyteen liittyviä tarpeita heillä on. Iäkkään väestön suunterveys paranee tällä hetkellä nopeasti, ja samalla kasvaa niiden ikäihmisten määrä, joilla on omat hampaat suussa. WHO:n suositus purennan kannalta riittäväksi hampaiden vähimmäismääräksi on 20 hammasta; Ruotsissa tämä tavoite on jo lähes saavutettu myös kaikkein vanhimmissa ikäryhmissä (3), kun taas Suomessa vanhimmilla ikäryhmillä on jäljellä keskimäärin noin 10 hammasta (4).

Tämän artikkelin tarkoituksena on tarkastella kattavasti ikäihmisten suun sairauksien erityispiirteitä. Käsittelemme erityisesti juurikariesta ja parodontaalisairauksia eli hampaallisten ikäihmisten yleisimpiä suun sairauksia. Artikkelissa kuvataan myös hoidettavuudeltaan erilaisille ikäihmisryhmille sopivia hoitostrategioita ja -malleja.

Karies

Karies eli hammasmätä on infektiosairaus, jonka aiheuttavat kiillettä, hammassementtiä ja dentiiniä hajottavat, happoa tuottavat mikro-organismit. Ikäihmisillä tärkeimmät karieksen riskitekijät ovat puutteellinen suuhygienia, huono ruokavalio ja heikentynyt syljeneritys (5).

Hoitamattoman karieksen esiintyvyys lapsilla on maailmanlaajuisesti vähenemässä, ja siitä näyttääkin olevan tulossa ensisijaisesti vanhempien ikäryhmien ongelma (6). Globaalilla tasolla karieksen ilmaantumisessa on havaittu olevan kolme huippua – 6, 25 ja 70 vuoden iässä, joskin ilmaantumisessa ja yleisyydessä on eroja maiden välillä (6). Suomessa toteutettu Terveys 2011 -tutkimus osoitti, että meillä karies on yleisintä 75-vuotiailla ja sitä vanhemmilla. Tässä ikäryhmässä yli puolella miehistä ja 21 prosentilla naisista oli hoitamaton kariesvaurio ainakin yhdessä hampaassa (4).

Kariesvaurion sijainti määräytyy sen mukaan, mihin kohtaan hampaan pintaa bakteerikertymiä muodostuu (7). Kotsanos ja Darling havaitsivat vuonna 1991, että iän myötä kiilteen alttius kariekselle vähenee (8). He selittivät havaintoa sillä, että ikääntymisen myötä hammaskiilteen uloin pinta mineralisoituu lopullisesti ja kiilteen läpäisevyys vähenee. Tutkimuksessa havaittiin kuitenkin myös, että kruunun keskiosan bukkaalipinnalla kiilteen fluoripitoisuus vähenee hampaiden puhkeamisen jälkeen. Tämä toteamus on samansuuntainen kuin Kiddin ja hänen työryhmänsä vuonna 1984 tekemä havainto, jonka mukaan ikäihmisten kuluneeseen kiilteeseen kehittyy laaja-alaisempia kariesvaurioita kuin nuorempien henkilöiden ehjään kiilteeseen (9). Kaiken kaikkiaan näyttäisi siis siltä, ettei kiilteen kariesvaurioiden riski pienene iän myötä.

Ikääntymisen myötä dentiini muuttuu skleroottiseksi ja mineralisoituu, mikä vähentää sen alttiutta kariekselle (10). Jos dentiini on skleroottista ja dentiinikanavat ja niiden välit ovat hypermineralisoituneet, hampaan etsaus jää väistämättä puutteelliseksi, mikä heikentää yhdistelmämuovien kiinnittymistä dentiiniin. Täytteen mekaanisen kiinnityksen parantamiseksi ikääntyneille potilaille onkin suositeltavaa tehdä retentioura kaviteettiin.

Juurikaries

Ikenien vetäytyminen on iäkkäillä potilailla yleistä, koska heillä esiintyy paljon kiinnityskudossairauksia ja vuosien saatossa hiljalleen edennyttä kiinnityskudoskatoa (kuva 1). Paljastuneet juurenpinnat ovat kiillettä herkempiä vaurioille. Juuren pinta on karhea, joten plakki tarttuu siihen helpommin kuin kiilteeseen. Juuren dentiini ja sementti taas sisältävät vähemmän epäorgaanista ja enemmän orgaanista ainesta kuin kiille. Lisäksi juuren dentiini on kiillettä alttiimpaa happohyökkäyksille; sen sisältämät hydroksiapatiittikiteet ovat kooltaan selvästi pienempiä, ja niitä on vähemmän ja harvemmassa (11). Näistä syistä juuren pinnalta menetetään happohyökkäyksen seurauksena mineraaleja jo korkeammassa pH:ssa, ja happohyökkäys kestää juuridentiinissä pidemmän ajan kuin kiilteessä.

Juuren demineralisaation seurauksena kollageenisäikeet paljastuvat, mikä voi entisestään lisätä juuridentiinin hajoamista (12). Juurikariesvauriot leviävät yleensä laajalle alueelle juuren pintaa pitkin sen sijaan, että tunkeutuisivat syvälle hampaan rakenteisiin. Juurikarieksen leviäminen koko hampaan juuren ympärille heikentää hampaan rakennetta ja lisää kruunumurtuman riskiä (kuva 2).

Useimmissa ikäihmisiä tarkastelevissa tutkimuksissa (13–15) juurikarieksen esiintyvyyden on todettu olevan korkea – joskin vuonna 2004 julkaistussa tutkimuksessa Henriksen arvioi, että iäkkäillä norjalaisilla karies ei ole suuri ongelma (16). Viimeaikaisissa tutkimuksissa on katsottu, että juurikaries liittyy restauraatioihin – erityisesti kruunutettuihin hampaisiin – sekä henkilön toimintakyvyn ja kognition heikentymiseen (14, 17). On todettu myös, että juurikarieksen riskiä lisäävät voimakkaasti usein toistuva sokerin käyttö, huono suuhygienia ja irrotettavien osaproteesien käyttö (18). Juurikarieksen riskiä kasvattaa myös ikenien vetäytyminen, koska sen seurauksena paljastuu enemmän kariesaltista pintaa, jonka puhdistaminen on hankalaa.

Saksalaisessa, vuonna 2004 tehdyssä tutkimuksessa ikäihmisillä todettiin yli kaksi kertaa enemmän juurikariesta (juurikariesindeksi 10,6 %) kuin nuoremmilla henkilöillä (juurikariesindeksi 4,6 %) (19). Shah ja Sundram puolestaan osoittivat samana vuonna omassa, iäkkäitä intialaisia tarkastelevassa tutkimuksessaan (13), että kaupungissa asuvilla, ylempiin sosioekonomisiin luokkiin kuuluvilla intialaisilla oli suhteellisesti enemmän karioituneita hampaita kuin maaseudulla asuvilla, alempia sosioekonomisia luokkia edustavilla intialaisilla, joiden lukutaito oli heikompi. Kaksi kolmasosaa kariesvaurioista oli juurikariesta. Tämä tulos on ristiriidassa aiemman, pohjoismaisia ikäihmisiä koskevan tutkimuksen tulosten kanssa – sen perusteella alempiin sosioekonomisiin luokkiin kuuluvilla oli heikompi suunterveys ja enemmän hampaattomuutta kuin ylempiin luokkiin kuuluvilla (20). Furen vuonna 2003 tekemässä, ruotsalaisia ikäihmisiä koskevassa pitkittäistutkimuksessa todettiin, että iän myötä kruunukaries väheni mutta juurikaries lisääntyi; kasvu oli suurinta vanhimmassa ikäryhmässä (21).

Karieksen hallinta

Terveillä ikäihmisillä kariesvaurioiden korjaava hoito on samanlaista kuin muillakin aikuispotilailla. Nykyaikaisia paikkamateriaaleja käytettäessä hoidon perusperiaatteena tulisi olla hampaan kudoksen säilyttäminen. Kestävän sidoksen aikaansaaminen voi kuitenkin olla haastavaa, jos hampaassa on jäljellä vain vähän kiillettä ja paikka on kiinnitettävä skleroottiseen dentiiniin.

Mini-invasiivinen hammashoito (minimal intervention dentistry, MID) on näyttöön perustuva lähestymistapa karieksen hoitoon (22). MID:n periaatteet on koottu taulukkoon 1.

Riskitekijöiden tunnistus

Elintavoista karieksen ehkäisyn kannalta keskeisimpiä ovat päivittäiset suuhygieniatoimet, joilla poistetaan biofilmi hampaiden pinnalta. Potilaalta tulee kysyä, kuinka usein hän harjaa hampaat ja puhdistaa hammasvälit sekä käyttääkö hän fluorihammastahnaa. Lisäksi on syytä arvioida puhdistuksen lopputulosta. Myös potilaan ruokailuaikoja ja -tottumuksia sekä ruokavaliota selvitetään. Sylkitestien avulla kartoitetaan stimuloidun ja stimuloimattoman syljen eritystä, arvioidaan puskurikapasiteettia ja selvitetään tarvittaessa syljen Streptococcus mutans-, Lactobacillus- ja Candida-pitoisuudet.

Kariesriskin vähentäminen

Potilaalle suositellaan hampaiden harjausta fluorihammastahnalla kahdesti päivässä ja hammasvälien puhdistusta kerran päivässä. Harjaamiseen neuvotaan käyttämään mieluiten sähköhammasharjaa. Hammaslääkäri tai suuhygienisti opastaa potilaalle oikean harjaustekniikan ja neuvoo, miten hammasvälit puhdistetaan tehokkaasti hammaslangalla, hammastikulla tai hammasväliharjalla. Jos potilas ei enää itse pysty hoitamaan hampaitaan, puolisoa tai hoitajaa neuvotaan harjaamaan hänen hampaansa huolellisesti. Väritablettien avulla voidaan osoittaa vaikeasti puhdistettavat alueet hampaistossa.

Ruokailun ajoitus on tärkeä asia. Mikäli mahdollista, makeiden ja kariogeenisten ruokien nauttiminen tulisi keskittää ruoka-aikoihin. Ikäihmisten tulisi syödä tiheämmin kuin nuorempien, koska iäkkäillä aliravitsemuksen riski on suurempi. Ateriavälien tihentämistä suositellaan myös siksi, että ikäihmisten syömät annokset ovat pienempiä kuin nuoremmilla. Yleisesti ottaen aterioiden ajoituksen tulisi perustua tapauskohtaiseen arvioon henkilön terveydentilasta.

Suun kuivuus on ikäihmisillä yleistä, ja suun kostutus voikin olla tarpeen kuivuudesta johtuvien oireiden lievittämiseksi. Mehun ja kariesta aiheuttavien pastillien sijaan suositeltavia vaihtoehtoja ovat vesi, syljenkorvikkeet, oliiviöljy ja ksylitolipastillit.

Kariesvaurioiden pysäyttäminen

Juurikariesta voidaan hoitaa ei-invasiivisesti hammastahnalla, joka sisältää joko 5 000 ppm fluoria tai sitten sekä arginiinia (1,5 %) että fluoria (1 450 ppm). Erään systemaattisen katsauksen mukaan tällaiset hammastahnat ehkäisevät juurikarieksen etenemistä tehokkaammin kuin hammastahna, jossa on 1 100–1 450 ppm fluoria. Hammastahna, jonka fluoripitoisuus on 5 000 ppm, inaktivoi juurikariesta 51 prosenttia tehokkaammin kuin tavallinen hammastahna, ja siksi sen käyttöä suositellaankin ikääntyneille potilaille (24).

Toisessa julkaisussa juurikarieksen ehkäisyyn suositellaan 5 000 ppm fluoria sisältävää hammastahnaa, fluorihuuhtelua 0,025–0,1-prosenttisella fluoriliuoksella sekä fluorilakan tai -geelin käyttöä kolme tai neljä kertaa vuodessa (25). Sen sijaan fluoritablettien sekä fluoria sisältävän purukumin, hammastikkujen ja hammaslangan käyttö on osoittautunut juurikarieksen ehkäisyssä kustannustehokkuudeltaan heikoksi (25).

Ruotsissa sosiaalihallitus on laatinut karieksen ehkäisyä ja fluorituotteiden käyttöä koskevat suositukset (26).

Korjaava hoito

Kaviteetti preparoidaan hammaskudosta säästävästi, ja toimenpiteeseen liittyy neljä pääperiaatetta (27):

1. Hammaskudosta poistetaan mahdollisimman vähän, eli preparointi noudattaa kariesvaurion muotoa. Kudosta poistetaan vain sen verran, että näkyvyys on hyvä ja vaurio on instrumenttien saavutettavissa.
2. Kariesleesion ympäriltä poistetaan demineralisoitunutta dentiiniä siten, että täytteen reunat saadaan sidostettua kunnolla.
3. Kaviteetin pohjan ei tarvitse olla tasainen. 
4. Kaviteetin sisänurkat voivat olla pyöristettyjä. Sidokseen kohdistuvaa rasitusta voidaan vähentää pienten retentiourien avulla.

Dentiini sisältää huomattavia määriä vettä ja orgaanista ainesta, mikä tekee paikan sidostamisesta haasteellista. Paikka-aineen sidostaminen karieksen vaurioittamaan dentiiniin on vielä vaikeampaa, koska karioitunut dentiini on pehmeää ja dentiinikanavien sisällä on mineraalisaostumia (28).

Tällä hetkellä juurikariesvaurioiden korjaukseen käytetään lasi-ionomeerisementtejä ja yhdistelmämuoveja. Lasi-ionomeerisementti on paras vaihtoehto, kun tavoitteena on pitkäkestoinen kemiallinen kiinnitys dentiiniin ja kiilteeseen. Lasi-ionomeerisementin kiinnittyminen perustuu ioninvaihtomekanismiin; sen tuloksena syntyy stabiili, happoresistentti ”ioninvaihtokerros”, joka ehkäisee mikrovuotoa ja pulpan altistumista bakteerikontaminaatiolle (29, 30).

Paikkamateriaalit, joille on ominaista fluori-ionien vapautuminen ja sitoutuminen, ovat erityisen hyödyllisiä hyvin karies-
alttiille potilaille. Fluori-ionien vapautumisen ansiosta lasi-ionomeerisementtejä voidaankin pitää terapeuttisina paikkamateriaaleina. On näyttöä siitä, että lasi-ionomeerisementillä paikattu juuren pinta voi tulla resistentiksi suun biofilmin kariogeenisille vaikutuksille (31). Lasi-ionomeerisementtien huonoja puolia taas ovat heikko mekaaninen kestävyys ja herkkyys kuivumiselle.

Resiinimodifioitujen lasi-ionomeerisementtien kehitystyön taustalla oli halu parantaa perinteisten lasi-ionomeerisementtien ominaisuuksia sekä mahdollistaa uusia kliinisiä sovelluksia. Perinteisiin lasi-ionomeerisementteihin verrattuna resiinimodifioidut materiaalit ovat yleensä parempia välittömän lujuutensa ja esteettisten ominaisuuksiensa osalta, mutta niiden suuri polymerisaatiokutistuminen saattaa heikentää materiaalin ja hampaan välisen sauman tiiviyttä ja pitävyyttä.

Perinteisten ja resiinimodifioitujen lasi-ionomeerien hyödyllisten ominaisuuksien takia Maailman hammaslääkärijärjestö (World Dental Federation, FDI) suosittelee niitä ensisijaisena vaihtoehtona juurikarieksen hoidossa. On syytä muistaa, että uudet lasi-ionomeeripaikat tulee suojata lakalla kuivumiselta ja syljestä peräisin olevan veden imeytymiseltä (32).

Monissa kolmannen maailman maissa lasi-ionomeerisementtejä käytetään tätä nykyä karieksen hallinnassa. Näin toimitaan esimerkiksi käytettäessä ns. ART-tekniikkaa (atraumatic restorative treatment), jossa karies poistetaan poraamisen sijaan pelkästään käsi-instrumenteilla. ART-tekniikasta yhdistettynä perinteisten ja resiinimodifioitujen lasi-ionomeerien käyttöön on saatu lupaavia tuloksia (33).

Hyvien kokemusten perusteella näyttääkin siltä, että ART voisi soveltua hoitomenetelmäksi myös iäkkäille potilaille, joiden on hankalaa tai mahdotonta päästä hammaslääkärin vastaanotolle. Lasi-ionomeeripaikkojen ennusteen (34) on todettu olevan samaa luokkaa sädehoitoa saaneilla, ART-tekniikalla hoidetuilla potilailla ja sellaisilla potilailla, joilla hampaan preparointi on tehty perinteiseen tapaan poraamalla.

On raportoitu, että käytettäessä perinteisiä lasi-ionomeerisementtejä karieksen uusiutuminen on vähäisempää kuin käytettäessä yhdistelmämuoveja (35). McComb ryhmineen kuitenkin totesi vuonna 2002, että potilailla, jotka noudattivat fluorin käyttöä koskevia ohjeita, perinteisten lasi-ionomeeripaikkojen epäonnistumisprosentti oli korkeampi kuin yhdistelmämuovipaikkojen (36). Vertailtaessa eri paikkamateriaalien eroosiota on havaittu, että perinteisten lasi-ionomeerien pinta kuluu huomattavasti enemmän kuin resiinimodifioitujen lasi-ionomeerien ja yhdistelmämuovien pinta (35). On syytä muistaa, että juurten pinnoille tehdyt paikat ulottuvat usein kiilteen pintaan saakka, mikä voi selittää sen, että joissakin tapauksissa kiilteeseen hyvin sidostuvat yhdistelmämuovit toimivat lasi-ionomeereja paremmin (35).

Kirjallisuuden perusteella näyttäisi siltä, että yhdistelmämuovi on paras paikkamateriaali niille iäkkäille potilaille, jotka noudattavat fluorin käyttöä koskevia ohjeita ja joiden suuhygienia on hyvä. Yhdistelmämuovipaikkojen teossa tulee kuitenkin olla huolellinen; esteetön pääsy paikattavalle alueelle sekä hyvä kosteuden hallinta ovat paikattaessa välttämättömiä. Nämä voidaan saavuttaa käyttämällä V-luokan matriisia tai iensulkukseen asetettavaa avauslankaa (kuva 3). Monilla potilailla suuhygienia heikentyy iän, sairauksien ja lisääntyvän lääkkeidenkäytön myötä, ja näyttää siltä, että tällöin perinteiset tai resiinimodifioidut lasi-ionomeerit ovat paras materiaalivaihtoehto juurikariesvaurioiden hoitoon (37). Jos paikkamateriaaliksi valitaan lasi-ionomeerisementti, on suositeltavaa käyttää hammaskudoksen esikäsittelyliuosta (conditioner) ja suojata paikka lakalla.

Juurihoito vai hampaanpoisto?

Ennen juurihoitoa tulee harkita tarkoin, onko hampaan säilyttäminen tarkoituksenmukaista. Päätöksen tulisi perustua hampaan toiminnalliseen merkitykseen. Sillä voi olla tärkeä rooli yhtenäisen hammaskaaren säilyttämisen, irrotettavan tai kiinteän proteesin kiinnityksen, lyhentyneen hammaskaaren säilyttämisen, peittoproteesin kiinnityksen tai esimerkiksi luun säilyttämisen kannalta. Myös juurihoidosta aiheutuvat kustannukset tulee ottaa huomioon (38).

Korkealaatuisen juurihoidon paranemisvaste on iäkkäillä potilailla yhtä hyvä kuin nuoremmilla (39). Juurihoidoissa suurimmaksi haasteeksi muodostuu usein hoitokäyntien pituus. Ikäihmisillä dementia ja vapina, joka on yleistä esim. Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, voivat heikentää hoitomyöntyvyyttä, mikä saattaa olla juurihoidon kontraindikaatio.

Juurikarieksen leviäminen koko hampaan ympäri heikentää hampaan rakennetta merkittävästi. Monissa tapauksissa hampaan kruunua ja terveen luun ympäröimää juurta yhdistää vain hyvin kapea dentiinisilta. Juurihoito voi tällöin olla vaikeaa tai jopa mahdotonta, koska pääseminen käsiksi juurikanaviin edellyttää, että kruunudentiiniä on mahdollista preparoida riittävästi.
Iäkkäillä henkilöillä juurikanavat ovat yleensä osittain ahtautuneet sekundaarisen tai korjaavan dentiinin muodostumisen seurauksena, jolloin jo pelkkä juurikanavan avaaminen voi olla haasteellista (kuva 4). Avoimet juurikanavat sijaitsevat yleensä hyvin syvällä juuren sisällä, mikä vaikeuttaa juurikanavan löytymistä ja voi pitkittää vastaanottokäyntiä. Vanhoissa juurikanavissa pulpa on yleensä fibroottista, mikä vähentää sen herkkyyttä ja vaikeuttaa vitaliteetin testausta. Iäkkäille potilaille kehittyykin paljon periapikaalileesioita ilman, että he itse ovat niistä tietoisia (40).

Juurikanavien ahtautumisesta johtuvien ongelmien lisäksi juurihoidon esteeksi voi muodostua myös se, että iäkäs potilas ei välttämättä pysty avaamaan suutaan riittävästi, jotta kanavien instrumentointi tai kofferdamin asettaminen paikalleen onnistuisi (38).

Hampaiden kiinnityskudokset ja parodontaalisairauksien hoito

Parodontaalisairaudet ovat ikäihmisillä yleisiä. Suomessa toteutetun Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan parodontaalisairauksien esiintyvyys – kun sairauden kriteerinä oli vähintään yksi syventynyt ientasku – on suurinta yli 75-vuotiailla. Tässä ikäryhmässä miehistä 85 %:lla ja naisista 71 %:lla oli parodontaalisairaus (4). Ruotsissa 81-vuotiailla ja sitä vanhemmilla parodontiitin esiintyvyys – kun parodontiitin kriteerinä on vähintään kaksi ≥ 5mm:n ientaskua – oli naisilla 29 % ja miehillä 36 %. Vaikea-asteisinta parodontiitti oli kaikkein vanhimmilla miehillä. Vaikeat kiinnityskudossairaudet näyttävät siis keskittyvän vanhimpiin ikäryhmiin (41).

Kiinnityskudosten terveyden säilyttäminen on kuitenkin tärkeää myös ikäihmisille. Parodontaali-infektiot ja tulehdukset yleensä heikentävät oraalisia toimintoja ja elämänlaatua, ja parodontiittiin liittyvä matala-asteinen tulehdus on yhteydessä vakaviin, kroonisiin yleissairauksiin. Näihin kuuluvat esim. diabetes, sydän- ja verisuonitaudit, astma, keuhkoahtaumatauti, keuhkokuume, nivelreuma, munuaissairaudet ja dementia (42). Parodontaali-infektioiden hoidon on osoitettu parantavan diabetespotilaiden verensokeritasapainoa (43), alentavan CRP-arvoa (44) sekä parantavan verisuonten endoteelin toimintaa (44). 

On osoitettu, että ikäihmisillä puutteellinen suuhygienia johtaa nopeammin ja vakavampaan ientulehdukseen kuin nuorilla henkilöillä (Holm-Pedersen ym. 1975 [49], Fransson ym. 1996 [46]). Sen sijaan ikenien paranemisessa ei havaittu ikäryhmien välisiä eroja sen jälkeen, kun suuhygieniasta huolehtiminen oli jälleen aloitettu (Holm-Pedersen ym. 1975 [49]). Plakkia muodostui iäkkäillä ja nuorilla tutkittavilla suunnilleen yhtä paljon (Fransson ym. 1996 [46]). On esitetty, että iäkkäillä henkilöillä elimistö reagoi plakin mikro-organismeihin heikommin, mikä lisää ikenien paikallista tulehdusreaktiota (47). Huolellinen suuhygienia on näin ollen erityisen tärkeää hampaallisille iäkkäille potilaille. Hyvistä puhdistusyrityksistä huolimatta ikäihmisten suuhygienia jää kuitenkin usein puutteelliseksi (48), ja tämän vuoksi iäkkäiden hammashoito-ohjelmaan tulisikin kuulua suuhygienistin suorittama, säännöllinen parodontologinen ylläpitohoito.

Jotta ikäihmisten parodontologisella hoidolla olisi järkevät onnistumismahdollisuudet, hoitohenkilöstön tulee olla tietoisia kroonisten sairauksien ja lääkitysten vaikutuksista iäkkäiden potilaiden kykyyn ottaa vastaan hoitoa ja osallistua siihen. Ei-kirurginen parodontologinen hoito saattaakin olla ainoa järkevä vaihtoehto iäkkäille potilaille, jotka eivät pysty ylläpitämään riittävää suuhygieniaa.
Joka tapauksessa on syytä muistaa, että iäkkäiden potilaiden parodontaalisairauksia sinänsä voidaan hoitaa menestyksellisesti, ja että ikäihmisten kiinnityskudosten terveys on mahdollista säilyttää (50).

Strategioita ikäihmisten suun sairauksien hoitamiseksi

Keskeiset periaatteet ikääntyneiden potilaiden suun sairauksien hoidossa ovat seuraavat (Størksen 2001[51], mukaillut A-M S):

1. kivun hoito
2. suun alueen infektioiden kuten ientulehduksen, parodontiitin, karieksen, endodonttisten infektioiden ja suun limakalvoinfektioiden hoito 
3. ohjeiden antaminen potilaalle tai hänen hoitajalleen koskien riittävän suuhygienian ylläpitoa ja ehkäiseviä toimenpiteitä
4. hampaiden korjaava hoito ja proteettinen hoito.

Ensisijaisena tavoitteena on säilyttää hyvä suunterveyteen liittyvä elämänlaatu sekä mahdollisimman hyvä pureskelukyky. Koska kansalliset hoito-ohjelmat ja rajoitukset ovat erilaisia, kaikki alla käsiteltävät hoitostrategioiden osa-alueet eivät välttämättä ole sovellettavissa kaikissa Pohjoismaissa.

Alentunut immuniteetti

Heikkojen, huonokuntoisten ikäihmisten immuniteetti on alentunut, joten tällaisten henkilöiden parodontologisen hoidon ja hampaanpoiston yhteydessä hammaslääkärin tulisi harkita antibioottiprofylaksian käyttöä. Antibioottiprofylaksia tarvitaan myös silloin, kun potilas käyttää immunosuppressiivisia lääkkeitä – kuten metotreksaattia, denosumabia tai biologisia reumalääkkeitä – tai kun potilaalla on immuniteettia alentava sairaus – esim. huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, pahanlaatuinen kasvain tai maksa- tai munuaissairaus.

Iäkkäälle potilaalle tehtävä parodontologinen ja restoratiivinen hoito ovat riippuvaisia potilaan hoitomyöntyvyyden tasosta. Taso voidaan luokitella seuraavasti (Ghezzi & Ship 2000 [50], mukaillut A-M S):

A. Hyvä hoidettavuus

Hoidettavuudeltaan hyvä iäkäs potilas asuu kotona ja hänen fyysinen terveydentilansa sekä kognitiivinen toimintakykynsä ovat kunnossa. Jos myös potilaan suuhygienia on hyvä, häntä voidaan hoitaa aivan samaan tapaan kuin nuorempia potilaita. Valtaosa ikäihmisistä kuuluu tähän ryhmään. Parodontologinen hygieniavaiheen hoito on kaikkien ikäihmisten kiinnityskudosten hoidon perusta. Hyvä hoidettavuus mahdollistaa tarvittaessa mikrobinäytteiden oton ientaskusta sekä antimikrobiaalisen hoidon; hoidettavuudeltaan hyvällä potilaalla myös purennan kuntoutus sekä parodontaali- ja implanttikirurgia ovat mahdollisia. Parodontaali- ja implanttikirurgian edellytyksinä ovat hyvä suuhygienia sekä sitoutuminen ylläpitohoitoon. Kaikkein riskialtteimmille potilaille voidaan lisäksi määrätä matala-annoksinen doksisykliinihoito parodontaalikudosten tulehdusvasteen vähentämiseksi.

Mahdolliset karieksen riskitekijät tulee tunnistaa; näitä ovat huono suuhygienia, ongelmat ruokavaliossa sekä alentunut syljeneritys. Tämän jälkeen ne pyritään poistamaan tai minimoimaan. Alkavat kariesleesiot pysäytetään hammastahnalla, joka sisältää 5000 ppm fluoria, ja potilaalle annetaan ohjeet riittävän suuhygienian ylläpitoon. Potilasta kannattaa ohjeistaa käyttämään sähköhammasharjaa, ja myös ravintoneuvonta on suositeltavaa. Lisäksi potilas tulisi kutsua säännöllisesti tarkastukseen. Suun kuivumisesta aiheutuvia oireita voidaan lievittää syljenkorvikkeilla, oliiviöljyllä tai juomalla riittävästi vettä. Hampaiden paikkaukseen voidaan käyttää kaikkia paikkamateriaaleja, kunhan hoidon perusperiaatteena on aina säilyttää hampaan rakenne niin pitkälti kuin mahdollista. Jos juurten pinnalla on plakkia ja potilaalla havaitaan hoitamattomia juurikariesvaurioita, lasi-ionomeerisementti ja joissakin tapauksissa jopa amalgaami ovat varteenotettavia paikkausmateriaalivaihtoehtoja. Amalgaami kestää usein parhaiten sylkeä ja verta hankalissa marginaalisissa ja ikenenalaisissa kaviteeteissa. Amalgaamin käyttö on kuitenkin kiellettyä joissakin maissa, esimerkiksi Ruotsissa. EU-määräykset tulevat mahdollisesti rajoittamaan amalgaamin käyttöä myös muualla EU:n alueella.
Iäkkäälle potilaalle voidaan tehdä myös juurihoitoja ja proteettisia hoitoja, jos hänen hoidettavuutensa on hyvä.

B. Kohtalainen hoidettavuus

Kun potilaan päivittäinen toimintakyky on alentunut kognitiivisten ja/tai fyysisten sairauksien ja näihin liittyvien lääkitysten takia, hoidettavuus on kohtalaista. Hoidettavuudeltaan kohtalaiset ikäihmiset asuvat joko omassa kodissaan puolison tai hoitajan avustamina tai palveluasunnossa. Näillä potilailla kiinnityskudossairauksien riskitekijöitä ovat alttius parodontaalisairauksille, diabetes, huono suuhygienia sekä ylläpitohoidon puute. Mikäli potilaan parodontaalistatus on huono, laaditaan suunnitelma hygieniavaiheen hoitoa varten. Jos potilaalla todetaan vielä hygieniavaiheen hoidon jälkeen 6 mm:n syvyisiä tai tätä syvempiä ientaskuja, instrumentaation uusiminen on tarpeen. Hoidettavuudeltaan kohtalaisilla ikäihmisillä parodontaalikirurgia ei ole käypä vaihtoehto. Mikäli paraneminen ei hoidosta huolimatta etene, on tulehtuneiden, vuotavien 6 mm:n syvyisten tai sitä syvempien ientaskujen ennuste huono, ja näissä tapauksissa hampaan poisto on usein paras vaihtoehto. Jos furkaatioalueella ilmenee 4–5 mm:n syvyistä horisontaalista kiinnityskatoa, on ultraäänilaitteella tehtävällä ylläpitohoidolla mahdollista saavuttaa hyviä tuloksia – mikäli suuhygienian taso saadaan pidettyä riittävällä tasolla. Tätä pidemmälle ehtinyt kiinnityksen menetys furka-alueella sen sijaan on hampaan poiston indikaatio.

Niillä ikäihmisillä, joiden hoidettavuus on kohtalaisella tasolla, tyypillisimpiä karieksen riskitekijöitä ovat huono suuhygienia ja alentunut syljeneritys. Näillä potilailla saattaa olla myös kariogeeninen ruokavalio. Kun suuhygienia on puutteellista, lasi-ionomeerisementti ja jopa amalgaami soveltuvat juurikariesvaurioiden paikkausmateriaaliksi paremmin kuin yhdistelmämuovi.

Nämä ikäihmiset tarvitsevat apua päivittäisen suuhygienian hoidossa. Potilaan puoliso tai hoitaja voikin auttaa potilasta puhdistamaan hampaat sähköhammasharjalla, hammaslangalla ja/tai hammasväliharjalla. Myös 5 000 ppm fluoria sisältävän hammastahnan käyttö, ravitsemusneuvonta sekä suun kuivumiseen liittyvien oireiden hoitaminen on suositeltavaa. Potilas tulee lisäksi kutsua säännöllisesti tarkastuskäynnille. Hoidettavuudeltaan kohtalaisilla ikäihmisillä periapikaalinen infektio on hampaan poiston indikaatio. On myös huomattava, ettei tällainen potilas välttämättä sopeudu uuden hammasproteesiin käyttöön, joten yleensä on parempi korjata vanha proteesi tai valmistaa duplikaattiproteesi, joka muistuttaa mahdollisimman paljon aikaisempaa proteesia.

C. Huono tai erittäin huono hoidettavuus

Hoidettavuus on huono tai erittäin huono, kun potilaan päivittäinen toimintakyky on alentunut voimakkaasti kognitiivisten ja/tai fyysisten sairauksien ja näihin liittyvien lääkitysten takia. Tällaiset potilaat asuvat palvelutaloissa tai hoitolaitoksissa. Suuhygienian ylläpito ei todennäköisesti onnistu omatoimisesti, joten se jää hoitohenkilökunnan vastuulle. Näillä potilailla kiinnityskudossairauksien riskitekijöitä ovat diabetes, huono suuhygienia ja ylläpitohoidon puute. Karieksen riskitekijänä taas on huonon suuhygienian ohella useiden lääkkeiden käytöstä johtuva syljenerityksen aleneminen. Lisäksi potilaan ruokavalio voi sisältää hampaiden reikiintymisen kannalta haitallisia fermentoituvia hiilihydraatteja. Hoitajia tulee ohjeistaa potilaan päivittäisen suuhygienian hoidossa ja heitä on neuvottava käyttämään hammastahnaa, joka sisältää 5000 ppm fluoria. Potilaan yhteistyökyvyttömyys voi vaikeuttaa suuhygieniatoimia.

Tällaisen potilaan hoidon tavoitteena on hillitä suun alueen kipua, infektioita, ientulehdusta, parodontiittia sekä kariesta mahdollisimman hyvin. Lisäksi pyrkimyksenä on säilyttää hampaisto, ehkäistä uudet kariesleesiot, pysäyttää alkava reikiintyminen, ehkäistä hammassärky ja hampaiden kiinnityskato sekä ientulehdus. Hoidolla pyritään myös säilyttämään purentakyky.

Kaiken kaikkiaan tavoitteena on säilyttää suun terveyteen liittyvä elämänlaatu mahdollisimman hyvällä tasolla. Hampaiden paikkaus ja parodontologinen hygieniavaiheen hoito voidaan joissakin tapauksissa toteuttaa sedaation avulla. Juurikarieksen hoidossa suositeltavia paikkamateriaaleja ovat lasi-ionomeeri ja amalgaami. Silloin kun potilaalla on vaikea parodontiitti ja/tai periapikaalinen infektio, hampaan poisto on paras hoitovaihtoehto. Riskiryhmillä hampaan poisto ei kuitenkaan aina ole ongelmatonta. Riskiryhmiin kuuluvat esimerkiksi immuniteetiltaan heikentyneet ikääntyneet, jotka ovat hyvin hauraita ja huonokuntoisia, sekä ne ikääntyneet, joiden hoitoa komplisoi esimerkiksi bisfosfonaatti- tai verenohennuslääkitys tai endokardiitti. Näissä tapauksissa oireita voidaan hoitaa antibiooteilla ja kipulääkkeillä. Ruuan soseutus ja energia- sekä vitamiinilisien käyttö on tarpeen, mikäli potilas ei pysty pureskelemaan ruokaa. Syynä tähän voi olla esimerkiksi se, että omia hampaita on vain muutamia tai ei yhtään, eikä proteesin käyttö onnistu.
 

The primary goal for treatment of older people is to eliminate pain and infections

Demographic changes and an increasing number of elderly adults is a great challenge for oral health care in all the Nordic countries. The risk for dental diseases increases in older populations because morbidity, and reduced daily functioning and cognition, complicate oral hygiene practices and the ability to organise dental visits. Futhermore, many morbidities and multiple drugs affect salivary flow, which increases the risk for dental caries. On the other hand, aging itself has effects on the immune system, for example, increasing the severity of periodontitis and the prevalence of oral mucosal diseases. Consequently, dental diseases seem to be concentrated in older age groups. This article aims to provide a comprehensive overview of the unique aspects of dental diseases among the elderly, emphasizing the occurrence of root caries and periodontal diseases, which are the main dental diseases that typically involve a large number of dentate older people. It also attempts to describe management strategies and highlights minimally invasive treatment for older people.

Kirjallisuus

1. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW . Ageing populations: the challenges ahead. Lancet 2009; 374(9696): 1196–208.
2. Statistics Finland. Appendix table 1. Population by age 1900–2060 (years 2020 to 2060: projection). [http://www.stat.fi/til/vaenn/2015/vaenn_2015_2015-10-30_tau_001_en.html]. Haettu 5/2016.
3. Edman K, Öhrn K, Nordström B, Holmlund A, Hellberg D. Trends over 30 years in the prevalence and severity of alveolar bone loss and the influence of smoking and socio-economic factors–based on epidemiological surveys in Sweden 1983–2013. Int J Dent Hyg 2015; 13(4): 283–91.
4. Suominen L, Vehkalahti M, Knuuttila M. Suunterveys. Kirjassa: Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. (toim.). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, raportti 68/2012.Tampere: 2012.
5. de Mata C, McKenna G, Burke FM. Caries and the older patient. Dent Update 2011; 38(6): 376–8, 381.
6. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015; 94(5): 650–8.
7. Fejerskov O, Nyvad B. Pathology and treatment of dental caries in the aging individual. Kirjassa: Holm-Pedersen P, Löe H. (toim.). Geriatric dentistry. Kööpenhamina: Munksgaard; 1986. s. 238–62.
8. Kotsanos N, Darling AI. Influence of posteruptive age of enamel on its susceptibility to artificial caries. Caries Res 1991; 25(4): 241–50.
9. Kidd EA, Richards A, Thylstrup A, Fejerskov O. The susceptibility of ’young’ and ’old’ human enamel to artificial caries in vitro. Caries Res 1984; 18(3): 226–30.
10. Ketterl W. Age-induced changes in the teeth and their attachment apparatus. Int Dent J 1983; 33(3): 262–71.
11. Fure S. Karies hos äldre. Tandläkartidningen 2001; 93(1): 42–50.
12. Wefel JS, Clarkson BH, Heilman JR. Natural root caries: a histologic and microradiographic evaluation. J Oral Pathol 1985; 14(8): 615–23.
13. Shah N, Sundaram KR. Impact of socio-demographic variables, oral hygiene practices, oral habits and diet on dental caries experience of Indian elderly: a community-based study. Gerodontology 2004; 21(1): 43–50.
14. Morse DE, Holm-Pedersen P, Holm-Pedersen J, Katz RV, Viitanen M, von Strauss E. ym. Prosthetic crowns and other clinical risk indicators of caries among old-old Swedish adults: findings from the KEOHS Project. Kungsholmen Elders Oral Health Study. Gerodontology 2002; 19(2): 73–9.
15. Mack F, Mojon P, Budtz-Jørgensen E, Kocher T, Splieth C, Schwahn C. ym. Caries and periodontal disease of the elderly in Pomerania, Germany: results of the Study of Health in Pomerania. Gerodontology 2004; 21(1): 27–36.
16. Henriksen BM, Ambjørnsen E, Axéll T. Dental caries among the elderly in Norway. Acta Odontol Scand 2004; 62(2): 75–81.
17. Avlund K, Holm-Pedersen P, Morse DE, Viitanen M, Winblad B.Tooth loss and caries prevalence in very old Swedish people: the relationship to cognitive function and functional ability. Gerodontology 2004; 21(1): 17–26.
18. Steele JG, Sheiham A, Marcenes W, Fay N, Walls AW. Clinical and behavioural risk indicators for root caries in older people. Gerodontology 2001; 18(2): 95–101.
19. Splieth Ch, Schwahn Ch, Bernhardt O, John U. Prevalence and distribution of root caries in Pomerania, North-East Germany. Caries Res 2004; 38(4): 333–40.
20. Palmqvist S, Söderfeldt B, Vigild M, Kihl J. Dental conditions in middle-aged and older people in Denmark and Sweden: a comparative study of the influence of socioeconomic and attitudinal factors. Acta Odontol Scand 2000; 58(3): 113–8.
21. Fure S. Ten-Year Incidence of Tooth Loss and Dental Caries in Elderly Swedish Individuals. Caries Res 2003; 37(6): 462–9.
22. Hayes M, Allen E, da Mata C, McKenna G, Burke F. Minimal intervention dentistry and older patients. Part 1: Risk assessment and caries prevention. Dent Update 2014; 41(5): 406–8, 411–2.
23. Brostek AM, Walsh LJ. Minimal intervention dentistry in general practice.Oral Health Dent Manag 2014; 13(2): 285–94.
24. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res 2015; 94(2): 261–71.
25. Petersson LG. The role of fluoride in the preventive management of dentin hypersensitivity and root caries. Clin Oral Investig 2013; 17(Supp 1): S63–71.
26. Socialstyrelsen.Tandvårdsriktlinjerna. [https://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/sokiriktlinjerna?search=fluor&filters=tillstand0|Patientundervisning;Karies||vardform|Egenvård&]. Haettu 5/2016.
27. Walsh LJ, Brostek AM. Minimum intervention dentistry principles and objectives. Aust Dent J 2013; 58(Supp 1): 3–16.
28. Perdigão J. Dentin bonding-variables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dent Mater 2010; 26(2): e24–37.
29. ten Cate JM, van Duinen RN. Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to glass-ionomer cement restorations. J Dent Res 1995; 74(6): 1266–71.
30. Tyas MJ, Burrow MF. Adhesive restorative materials: a review. Aust Dent J 2004; 49(3): 112–21.
31. Yip HK, Guo J, Wong WH. Protection offered by root-surface restorative materials against biofilm challenge. J Dent Res 2007; 868(5): 431–5.
32. Davidson CL. Advances in glass-ionomer cements. J Appl Oral Sci 2006; 14 (Supp): 3–9.
33. Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dent Res 2006; 85(10): 929–32.
34. Hu JY1, Chen XC, Li YQ, Smales RJ, Yip KH. Radiation-induced root surface caries restored with glass-ionomer cement placed in conventional and ART cavity preparations: result at two years. Aust Dent J 2005; 50(3): 186–90.
35. De Moor RJ, Stassen IG, van’t Veldt Y, Torbeyns D, Hommez GM. Two-year clinical performance of glass ionomer and resin composite restorations in xerostomic head- and neck-irradiated cancer patients. Clin Oral Investig 2011; 15(1): 31–8.
36. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent 2002; 27(5): 430–7.
37. Amer RS, Kolker JL. Restoration of root surface caries in vulnerable elderly patients: a review of the literature. Spec Care Dent 2013; 33(3): 141–9.
38. Allen PF, Whitworth JM. Endodontic considerations in the elderly. Gerodontology 2004: 21(4); 185–94.
39. Friedman S. Prognosis of initial endodontic therapy. Endod Topics 2002; 2: 59–88.
40. Michaelson PL, Holland GR. Is pulpitis painful? Int Endod J 2002: 35(10); 829–32.
41. Renvert S, Persson RE, Persson GR. Tooth loss and periodontitis in older individuals: results from the Swedish National Study on Aging and Care. J Periodontol 2013; 84(8): 1134–44.
42. Otomo-Corgel J, Pucher JJ, Rethman MP, Reynolds MA. State of the science: chronic periodontitis and systemic health. J Evid Based Dent Pract 2012; 12(3 Supp): 20–8.
43. Chapple IL, Genco R; Working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013; 84(4 Suppl): S106–12
44. Tonetti MS, Van Dyke TE; Working group 1 of the joint EFP/AAP workshop.Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol 2013; 40 Suppl 14: S24–9.
45. Holm-Pedersen P, Agerbaek N, Theilade E. Experimental gingivitis in young and elderly individuals. J Clin Periodontol 1975; 2(1): 14–24.
46. Fransson C, Berglundh T, Lindhe J. The effect of age on the development of gingivitis. Clinical, microbiological and histological findings. J Clin Periodontol 1996; 23(4): 379–85.
47. Page RC. Periodontal diseases in the elderly: a critical evaluation of current information. Gerodontology 1984; 3: 63–70.
48. Artnik B, Premik M, Zaletel-Kragelj L. Population groups at high risk for poor oral self care: the basis for oral health promotion. Int J Public Health 2008; 53(4): 195–203.
49. Holm-Pedersen P. Periodontal treatment and prophylaxis in the frail elderly. Int Dent J 1991: 41(4); 225–32.
50. Ghezzi EM, Ship JA. Dementia and oral health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89(1): 2–5.
51. Størksen K. When standard solutions do not exist. The treatment choices of the sick elderly. Finn Dent J 2001; 5: 269–76.

Kirjoittajat

Timo Närhi, professori
Turun yliopisto, Hammasprotetiikka ja purentafysiologian oppiaine / Turun yliopistollinen keskussairaala

Anna-Maija Syrjälä, dosentti, HLT
Oulun yliopisto, Suun tutkimuksen yksikkö / Medical Research Center, Oulun yliopistollinen sairaala

Käännös: Anna Vuolteenaho

Päivitetty 19.2.2018: Lisätty tägi Pohjoismainen teema

Meneillään oleva väestörakenteen muutos sekä kasvava ikäihmisten määrä muodostavat merkittävän haasteen suun terveydenhuollolle kaikissa Pohjoismaissa. Vanhemmissa ikäryhmissä suun sairauksien riski on kohonnut, sillä sairastavuus lisääntyy iän myötä. Samalla päivittäisten askareiden suorittamiseen vaadittava fyysinen ja psyykkinen toimintakyky heikkenevät, mikä hankaloittaa suuhygienian omahoitoa ja hammashoitokäyntien järjestämistä. Lisäksi monet sairaudet ja lääkkeet vaikuttavat syljeneritykseen, jolloin kariesriski lisääntyy. Toisaalta ikääntyminen vaikuttaa jo itsessään immuunijärjestelmään, mikä pahentaa esimerkiksi parodontiitin vaikeusastetta ja lisää suun limakalvosairauksien esiintyvyyttä. Edellä mainituista syistä suun sairaudet näyttävätkin keskittyvän vanhemmille ikäryhmille.

Artikkeli on osa pohjoismaisten hammaslääkärilehtien yhteistä teema-artikkelisarjaa, jonka aiheena on vuonna 2017 gerodontologia.

Tämän artikkelin tarkoituksena on luoda kattava katsaus ikäihmisten suun sairauksien erityispiirteisiin. Erityisen kiinnostuksen kohteena ovat juurikaries ja kiinnityskudossairaudet, eli yleisimmät hampaallisilla ikäihmisillä esiintyvät suun sairaudet. Artikkelissa kuvataan myös ikäihmisten suun sairauksien hoitostrategioita ja tarkastellaan iäkkäille potilaille soveltuvia konservatiivisia hoitomuotoja.