Hammaslääkäri

Keskiviikko 03.06.2020

COVID-19-ohjeet vastaanottojen tukena

Huhtikuun alussa julkaistut viranomaisohjeet suun terveydenhuollon yksiköille COVID-19-epidemian aikana tarjoavat tietoa esimerkiksi potilasohjauksesta, vastaanoton hygieniasta ja suojautumisesta sekä ohjeita toimenpiteiden turvalliseen suorittamiseen.

Ohjeet julkaistiin 3.4. Tällä hetkellä uusia päivityksiä ei ole suunnitteilla, mutta tilanteen vaatiessa niitä voidaan tehdä nopeasti.

Ohje on tehty yhteistyössä Helsingin yliopiston Virologian osaston, HYKS:n Suu- ja leukasairauksien linjan, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), Työterveyslaitoksen sekä sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asiantuntijoiden kanssa. Ohje löytyy Työterveyslaitoksen sivuilta: https://hyvatyo.ttl.fi/koronavirus/ohje-suun-terveydenhuoltoon

Suojataan riskiryhmiä

Mitkä asiat jokaisen hammaslääkärin on tässä vaiheessa epidemiaa syytä erityisesti huomioida? Kysyimme asiaa ohjeen laatimiseen osallistuneilta asiantuntijoilta.

– Kiireellinen ja välttämätön hoito voi jatkua avoterveydenhuollossa tavanomaisia varotoimia noudattaen, jos ei ole epäilyä koronavirus COVID19-infektiosta, sanovat asiantuntijahammaslääkäri Ulla Harjunmaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta ja suun mikrobiologian erikoishammaslääkäri Hannamari Välimaa Helsingin yliopiston virologian osastolta ja HYKS suu- ja leukasairauksien linjalta.

Vaikean koronavirusinfektion riskiryhmiin kuuluvat suositellaan hoitamaan omissa yksiköissään, jotta altistumisvaara voidaan minimoida.

He muistuttavat, että riskiryhmiin kuuluvien kohdalla on erityisen tärkeää, ettei välttämättömäksi katsottavaa hoitoa peruttaisi.

– Potilaat, joilla on koronavirus COVID19-infektio tai siihen viittaavia oireita tai tiedossa on mahdollinen altistuminen infektiolle edeltävän kahden viikon aikana, hoidetaan ilmavarotoimia noudattaen yksiköissä, joissa on tähän valmius.

Huomiota suojaimien käyttöön ja hygieniaan

Huolellinen tavanomaisten varotoimien noudattaminen on tärkeää.

– Siihen kuuluu suojaimien vaihto potilaskohtaisesti hyviä aseptisia käytäntöjä noudattaen sekä suojalasien desinfiointi tai jos laseja ei voi desinfioida, lasien vesisaippuapesu.

Koronavirusepäiltyjen potilaiden hoidossa on tärkeää perehtyä ennalta erityissuojainten oikeaan käyttötapaan sekä pukemis- ja riisumisjärjestykseen.

– Tärkeää on, että suojaimista hengityksensuojain puetaan ja riisutaan aina hoitohuoneen ulkopuolella tilassa, jossa ei ole altistumisvaaraa infektiolle.

Vastaanoton hyvään pintahygieniaan pitää nyt kiinnittää erityistä huomiota. Potilaille tulee myös tarjota käsidesinfektioainetta ja opastaa sen oikea käyttötapa.

– Koronavirusepäiltyä potilaita hoidettaessa on huolehdittava turvallisten työtapojen sopimisesta laitos- ja välinehuollon kanssa.

Tarkista työskentelytavat

Koska koronavirusta voi olla syljessä, kaikki toimenpiteet tulee tehdä aerosolien tuottoa välttäen ja niiden ympäristöön leviäminen estäen.

– Käytännössä tämä tarkoittaa, että kulmakappaleita käytetään ilman paineilmaa. Vesijäähdytys voidaan hoitaa joko kulmakappaleen kautta tai ruiskulla. Turbiiniporan käyttöä vältetään. Karieksen poistossa kannattaa hyödyntää ekskavointia. Kuivaukseen käytetään ilmapuustin sijasta vanupalloja ja -rullia.

Kofferdamin käytöllä voidaan Harjunmaan ja Välimaan mukaan estää aerosolien ja roiskeiden kontaminoituminen syljellä, ja sitä tulee käyttää aina, kun mahdollista.

– Muuten aerosolien leviämistä ympäristöön voidaan hallita huolellisella tehoimun käytöllä lähellä työskentelyaluetta. Omilla työtavoilla on suuri merkitys aerosolimuodostuksen minimoimisessa ja kaikenlaisen kontaminaation välttämisessä. Työskentelytapoihin onkin tärkeää kiinnittää nyt erityistä huomiota, he muistuttavat.

Ja tietysti jokaisen tulee huomioida, että töihin ei saa tulla, jos itsellä on mitään koronavirusinfektioon viittaavia oireita.

Kiireellistä hoitoa ei pidä vältellä

Potilasviestinnässä on syytä korostaa, että kiireellistä hoitoa on tarjolla entiseen tapaan, eikä potilaan pidä vältellä hoitoon tuloa tai siirtää sitä myöhemmäksi.

– Hoitoon hakeutumisen viivästyminen etenkin hammasperäisissä tulehdustiloissa tai limakalvomuutoksien kyseessä ollen suusyöpädiagnoosin viivästyminen voi johtaa hyvinkin vakaviin seuraamuksiin.

Miten ohjeet on otettu vastaan?

Hammaslääkärilehti keräsi kokemuksia ohjeiden käytöstä hammaslääkäreiltä, jotka työskentelevät erilaisilla vastaanotoilla eri puolilta maata.

  1. Millaiset ovat kokemuksesi/oman työyhteisösi kokemukset ohjeen soveltamisesta käytännön vastaanottotyöhön?
  2. Mistä ohjeen osa-alueista on ollut eniten hyötyä/apua/tukea?  
  3. Mikä on ollut epäselvää tai puuttuuko ohjeista jotain?  

 

Heikki Kiviahde, Haukiputaan Hammaslääkäriasema, Oulu:

1. Ohje on selkeä ja helppolukuinen kokonaisuus. Ohjeet ovat tuttuja ja päivitetty versio toimii hyvänä kertauksena. Henkilöstömme on ohjeet hyvin sisäistänyt. 

2. Eniten hyötyä on ollut yleisistä ohjeista liittyen suojautumiseen ja vastaanoton hygieniaan sekä Covid-19-infektiota sairastavan potilaan hoitoon ohjaukseen.

3. Suurin tarve on vielä puuttuvalle valtakunnalliselle ohjeistukselle kiireettömän hoidon järjestämisestä. 

 Ohjeista puuttuu myös arvio hoitotilan ilman puhdistamisesta ja tieto siitä, tarvitaanko HEPA suodattimilla varustetut puhdistimet. Entä mikä olisi suositeltava vaihtoväli potilaiden välillä, kun otetaan huomioon arvio aerosolipilven haihtumiseen kuluvasta ajasta. Tarvetta olisi myös tiedolle, millaisia puhdistusaineita koneet ja laitteet kestävät. 

Työterveyteen ja -turvallisuuteen liittyviin asioihin kaivataan lisää tietoa - esim. miten pidetään henkilökunnan kädet terveinä lisääntyneen käsidesin käytön rasituksessa? Millä tavoin suojavisiirin käyttö lisää hammashoitohenkilöstön kaularangan ongelmia ja olisiko visiirin käyttöaikaa nyt tarpeen rajoittaa. Kaipaamme myös ohjeistusta tilanteeseen, jossa suojaimia ei ole saatavilla, mutta potilas tarvitsee välitöntä hoitoa.

Anni Temonen, terveyskeskushammaslääkäri, vastuuhammaslääkäri, Sotkamon hammashoitola, Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä:

1. Ohje on tullut tarpeeseen ja hammaslääkärit ovat kiitelleet sen konkretiaa. Erilaisia ohjeistuksia tulee kuitenkin nyt niin paljon eri suunnista, että tämä ohje oli monella vähällä jäädä muiden sekaan. Hyvä, että ohjeesta muistutetaan kollegoita. Ohje auttaa hahmottamaan sekavaa tilannetta ja helpottaa sen hallintaa. Hammaslääkärin psyykkistä kuormaa vähentää, kun aivan erilaiseksi muuttuneen toiminnan taustalla on vahva valtakunnallinen tuki.

2. Toimenpiteiden suorittamiseen ja potilaan kohtaamiseen liittyvästä käytännön ohjeistuksesta. Poikkeustilanteessa on hyvä olla selkeä, rautalangasta väännetty ohje, esim. "kuivaa vanupallolla". Hoitolani hammaslääkäreistä kukaan ei ole vielä hoitanut varmistettua Covid 19-tartunnan saanutta tai vahvaa epäilyä omalla päivystysvuorollaan. Tilanne jännittää ja huolettaa useimpia. Siksi on hienoa, että COVID 19 -potilaan hoitoon on kattava ohjeistus. Kiitos ohjeiden selkeydestä ja käytettävyydestä.

3. Miksi ei-hengitystieoireisten potilaiden hoidossa tyydytään tavalliseen kirurgiseen suu-nenäsuojukseen? Tämä taitaa olla nyt suurin mieliä kaihertava asia. Tiedetään, että se ei suojaa henkilökuntaa koronavirukselta, ja koronavirus tarttunee myös oireettomista kantajista. Kentällä toivotaan asian perusteluja - olivatpa syyt mitkä tahansa.

Ohjeita tulee yhä monesta eri kanavasta. Helpottaisi, jos Työterveyslaitoksen sivut vakiintuisivat tiedon tukikohdaksi. Yksittäistä lääkäriä, hoitajaa ja suuhygienistiä helpottaisi myös, jos ohjeeseen tulevat muutokset korostettaisiin tekstissä, jotta ne olisi helppo huomata.

Tätä ohjetta voisi täydentää muilla jo voimassa olevilla ohjeilla. (Esim. nyt siitä puuttuu maininta, että kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien nimet on kirjattava ylös mahdollisten tartuntaketjuselvittelyiden helpottamiseksi.)

Toivoisin ohjeeseen myös kannanottoa perheenjäsenten ja saattajan läsnäoloon vastaanotolla. Entä miten tulisi suhtautua 15 minuutin altistumisaikaan, kun potilaan hoitoon menee nyt tavallista pidempi aika? Yksittäinen hammaslääkäri joutuu arvioimaan myös puolikiireellisen hoidon tarvetta osana hankalaa kokonaisuutta: miten tiettyjen riskiryhmiin kuuluvien potilaiden suun infektiofokukset etenevät ja mahdollisesti akutisoituvat ja millainen ennakointi olisi viisasta?

Ohjeessa kehotetaan tarkistamaan potilaan esitiedot ja mahdollinen altistus covid-19-virukselle. Voisiko tähänkin olla valmis kysymyspatteristo? Nyt olemme laatineet sellaisen paikallisesti. 

 

Mari Peltola, DentaMari Oy, Espoo:

1. Ohjeet ovat mielestäni ensimmäiset selkeät käytännön ohjeet! Ennen näitä oli hyvin erilaisia ja jatkuvasti vaihtuvia ohjeistuksia, jotka tuntuivat soveltuvan lähinnä sairaalaolosuhteisiin.

Kaikkia ohjeita toimenpiteiden suorittamisesta ei käytännössä ole kuitenkaan ollut kovin helppo noudattaa. Jos ohjeita noudattaisi orjallisesti, pystyisi antamaan lähinnä väliaikaista ensiapuhoitoa, johon en halua mennä. Parempi hoitaa kerralla vika kuntoon, kun potilas on jo tuolissa. Eikä väliaikaisista ratkaisuista oikein voisi riittävästi laskuttaakaan, suhteessa siihen, että aikaa ja tarvikkeita kuitenkin kuluu. Mieluummin suljen vastaanoton kokonaan, jos rajoitukset ovat sellaisia, ettei mitään "normaalia" voi tehdä. Jos henkilökunnan suojavarustusta lisätään, toimintaedellytykset loppuvat käytännössä silloinkin. Nykyisellä periaatteella töitä on 1(-2) päivää/viikko. Ennen täysi kalenteri pariksi viikoksi eteenpäin.

2. Eniten hyötyä on ollut ohjeen kohdista 1-4. Kohta 4 kuitenkin turhauttaa em. syistä. Kohdat 5 eivät tällä hetkellä kosketa omaa toimintaa, sillä hengitystieoireilevia/tartunnan saaneita ei meillä hoideta, mutta hoitoperiaatteet on hyvä tietää. Kohdan 6 linjaus tuntuu jopa hieman huojentavalta - saa ja pitää ohjata muualle hoitoon. Pidän erittäin tärkeänä, että näin poikkeuksellisissa olosuhteissa saamme selkeät kirjalliset ohjeet toimintatavoista.

3. Ohjeistus luettelee ensin erityisryhmät, jättäen tulkinnan, että muille kiireetöntä hoitoa voidaan antaa. Ehkä olisi paikallaan selkeämmin ilmaista, minkä tyyppistä hoitoa olisi suositeltavaa antaa tai ei antaa. Määräystä tästä ei varmaan voi olla, se rajoittaa ammatin harjoittamista ja elinkeinoa. Selkeämpi suositus saisi kuitenkin olla, sitä moni noudattaisi, kun tulee viralliselta taholta. Tällä hetkellä käytännöt vielä vaihtelevat eri vastaanottojen välillä. 

Oikean hoitopaikan ohjauksessa on ollut paljon muutoksia ja vähän epäselvyyttäkin viime viikkoina. Olisiko mahdollista koota eri paikkakunnilta listausta siitä, missä toimipisteessä hoidetaan mitäkin ryhmää? Tästä olisi apua potilasohjauksessa.

Hoitohenkilökunnalla on myös selvästi ollut hyvin kirjavia mielipiteitä ympäri Suomen. Kritiikkiä työnantajia kohtaan on esiintynyt, mikä voi vaikuttaa työilmapiiriin pitkäänkin. Hoitajienkin kannalta on hyvä, jos on selkeä linjaus toimintaperiaatteista.

 

Meri Lehtonen, terveyskeskushammaslääkäri, Seinäjoki:

1. Meillä kiireetöntä hoitoa jatketaan vielä päivittäin tilannetta seuraten, sillä todettujen tartuntojen määrä Etelä-Pohjanmaalla on toistaiseksi ollut maltillinen. Ohje on ollut tästäkin syystä kliinikoille tarpeen. Suun terveydenhuollon henkilöstö sai tiedon ohjeesta sähköpostitse, ja meillä on ohjeistus toimia tämän mukaan.

Työnantaja on tilannut henkilöstölle lisäsuojaksi visiirit, jotka saamme jatkossa käyttöön. Suuhygienistit kertoivat välttävänsä mahdollisuuksien mukaan ultraäänen käyttöä. Olemme käyttäneet punaisia kulmakappaleita turbiinien sijaan, kun niitä on saatavilla.

Vastaanottotoiminnassa olemme pitäneet erityisen tärkeänä hygienian tasoa, ja siihen varattavaa riittävää aikaa. Omassa toimiyksikössäni olemme tehostaneet päivän mittaan myös odotustilojen hygieniaa (esim. ovenkahvojen ja penkkien välipyyhinnät).

2. Ohje on selkeä ja on tärkeää, että sellainen löytyy tulevaisuuden varalle, jotta siihen voidaan jo etukäteen perehtyä ja toiminta suunnitella. Toistaiseksi kuntamme suun terveydenhuollon alueella ei ole ollut hoidossa COVID-19-potilaita, mutta hoitopolku näiden varalta on kaikkien tiedossa.

3. Aerosolien muodostumisen minimointi kliinisessä työssä on osoittautunut käytännössä haastavaksi. Esimerkiksi aikuisväestön kiireetön hoito on paljolti korjaavaa hoitoa, jossa poran käyttöä ei läheskään aina voida välttää (esim. sekundaari- ja approksimaalikaries).