Hammaslääkäri

Lauantai 08.05.2021

Diagnoosi syntyy dialogista

Tämän vuoden Apollonia Symposium pysähtyi kahdeksi päiväksi hammaslääkärin työn keskiöön – diagnostiikkaan. Tai potilashan siellä keskiössä on, mutta ilman diagnoosia on vaikea päästä eteenpäin ja löytää keino auttaa potilasta. Diagnoosi – miten se tehdään?

symposium2021-jaana-willberg_web.jpg

HLT, EHL Jaana Willbergille työn suola on konsultointi. Hän toivoo, että diagnostiikan erikoisosaaminen olisi laajasti kollegoiden käytössä ja että konsultointimahdollisuus olisi kaikkien ulottuvilla. (Kuva: Ismo Henttonen)

Potilaan hoidon pitäisi perustua osuvaan diagnoosiin, aina kun mahdollista. Juttutuokiosta kahden diagnostiikan erikoisosaajan kanssa jää yksi viesti ylitse muiden: diagnoosi on tietojen ja ihmisten vuoropuhelua. Diagnostisten keinojen valikoima on nykyään laaja, ja hammaslääkärin haasteeksi jää koota palapeli, joka koostuu anamneesista, kliinisestä tutkimuksesta, mahdollisista jatkotutkimuksista ja päättelystä.

– Hyvä diagnoosi on kaikkien hoitopäätösten pohja – se on hammaslääkärin ja lääkärin työn ydinaluetta. Huolellisen diagnoosin avulla päädytään parhaimpaan hoitotulokseen, tiivistää HLT, suupatologian erikoishammaslääkäri Jaana Willberg Turun yliopistosta ja Tyksistä.

Diagnostinen silmä kehittyy koko uran ajan. Willbergin matkassa on vuosikausia kulkenut lause ”Jos tiedät, niin näet – jos et tiedä, niin et näe”, jossa kiteytyy jotain diagnostisesta osaamisesta.

– Tämä konkretisoitui opiskelujen edetessä, ja yhä ajattelen, että minun tarvitsee oppia jatkuvasti lisää ja pysyä tietotaidoissa ajan tasalla, jotta pystyn näkemään asioita.

Tiukasti kiinni taustatiedoista

Potilaan oire voi antaa hyvän lähtökohdan tutkimuksille ja päättelylle, mutta välillä sairaus voi olla oireetonkin tai oire voi olla hyvin epäspesifi. Huolellista anamneesia ei voi koskaan sivuuttaa, ja se vaatii aikaa ja paneutumista. Pienikin yksityiskohta voi olla tärkeä. Willberg muistuttaa, että taustatietoa on tarjolla paljon sähköisissä rekistereissä, mutta se vain korostaa hammaslääkärin vastuuta kokonaisuudesta ja diagnostisten taitojen tarvetta.

– Ensimmäinen tapaaminen potilaan kanssa on tärkein. Siihen käytetty aika ei mene hukkaan aikataulupaineidenkaan keskellä, korostaa Willberg.

– Diagnostiikassa myös kuuntelemisen taidot korostuvat. Saatamme hakea jotain tiettyä diagnoosia, mutta potilaan oirekuva ei istu siihen. Silti potilaan oireet ovat aina todellisia ja niitä pitää hoitaa, miettii Willberg.

Jos kuuntelemalla, etsimällä ja tutkimalla koottu tieto ei yksinään riitä, haetaan avuksi diagnostisia työkaluja ja välillä diagnostiikan erikoishammaslääkärin osaamista. Tuolloin kaiken oleellisen, mikä liittyy anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen, pitäisi löytyä lähetteestä.

– Myös lähete on kommunikointiväline. Se ohjaa omia kuvantamisteknisiä valintojani ja auttaa paremmin vastaamaan kliinikon kysymykseen. Olen kiitollinen kollegoille kaikista hyvistä lähetteistä, jolloin aikaa ei mene puuttuvien tietojen etsimisen. Suurin osa onkin hyviä, toteaa HLT, suuradiologian erikoihammaslääkäri Annina Sipola, joka työskentelee OYS:ssa, Oulun yliopistossa ja sivutoimisesti myös yksityispuolella.

Mikä on riittävää diagnostiikkaa?

Päivittäin hammaslääkäri voi tehdä ison määrän diagnostisia valintoja: Millaisen kuvan tarvitsen? Tarvitsenko biopsian ja pystynkö ottamaan sen itse? Mitä analyysejä tarvitsen verinäytteestä? Kertooko kliininen tutkimus tarpeeksi? Milloin potilas on lähetettävä eteenpäin?

– Diagnostiikassa täytyy sietää myös epävarmuutta ja kiirettä, miettii Willberg.

Aikaa ja rahaa ei ole käytettävissä rajattomasti, joten diagnostiikan on oltava osuvaa. Osa diagnostisista työkaluista valitaan ja osa valitaan pois – tavoitteena on riittävä diagnostiikka.

Virheet ovat myös mahdollisia. Joskus esimerkiksi radiologiassa valittu kuvantamistapa ei paljasta oikeaa asiaa, röntgenkuvan laatu ei ole riittävä ja jotain oleellista jää huomaamatta, kun katse kohdistuu yhteen asiaan ja toinen kohta jää pimentoon. Myös esimerkiksi radiologian ALARA-periaate säteilyannoksen minimoimisesta on kompromissi kuvan laadun suhteen.

– On tärkeätä ymmärtää kuvan muodostuksen periaatteet ja rajallisuus. Jos kuva ei ole riittävä, et voikaan nähdä kaikkea, täsmentää Sipola.

– Kaikki me voimme tehdä virheitä ja usein syynä on se, etteivät kaikki palaset ole kasassa. Diagnooseja voidaan joutua myös korjaamaan. Esimerkiksi limakalvosairauksissa muutokset voivat kehittyä pitkän ajan kuluessa, ja diagnoosia on muokattava matkan varrella, huomauttaa Willberg.

Tässäkin kohdassa kommunikoinnilla on ratkaiseva rooli.

– Vuoropuhelu ehkäisee virheitä! Hankalampia tapauksia on hyvä olla aina useampi pohtimassa, painottaa Willberg.

Potilas kaipaa faktoja

Monet potilaat ovat hyvin valveutuneita tänä päivänä, ja tietoa sairauksista etsitään paljon netistä. Itsediagnostiikkaankin turvaudutaan. Kaikki potilaat – nekin, jotka ovat jo löytäneet itselleen jonkinlaisen diagnoosin, haluavat kuulla hammaslääkäriltään faktoja.

– Aina, kun tarvetta jatkotutkimuksille ilmenee, esimerkiksi kudosnäytteen lisätutkimuksia, se voi herättää huolta potilaassa. Potilaat arvostavat sitä, että asiat esitetään juuri sellaisina kuin ne ovat. Näin saavutetaan potilaan luottamus, toteaa Willberg.

Radiologin työssä potilaskontaktit jäävät vähemmälle. Potilaat kaipaavat kuitenkin tietoa kuvistaan.

– Taitavat kliinikot osaavat asetella sanansa, Sipola kiittelee, ja antaa myös tunnustusta röntgenhoitajille, jotka ottavat kuvattavat potilaat rauhallisesti vastaan ja ohjaavat odottamaan tuloksia hoitavalta hammaslääkäriltä:

– Moni potilas haluaisi tietää heti, mitä kuvat kertovat.

Sipolakin astuu mielellään hämärän lausuntohuoneen ulkopuolelle ja keskustelee kuvista ja kuvantamisesta.

– Olen huomannut, että potilaita kiinnostavat säteilysuojeluun liittyvät kysymykset. He haluavat esimerkiksi kuulla taustasäteilyvastaavuuksista, kertoo Sipola esimerkkinä.

Riittääkö diagnostiikan erikoisosaamista?

– Oman työurani aikana lausuttavien kuvien määrä on selvästi lisääntynyt. Uskon, että kentällä on melko hyvää ammattitaitoa perinteisten hammasröntgenkuvien tulkintaan, mutta aikaa ja rauhaa lausuntojen tekoon on ehkä vähemmän kuin ennen, eivätkä vastaanottohuoneessa olosuhteet kuvien katseluun ole aina kovinkaan optimaaliset, miettii Sipola.

Suomessa hammaslääketieteellinen diagnostiikka on oma erikoistumis­alansa. Suuradiologeja, suupatologeja ja suun mikrobiologeja on hyvin pieni joukko: lähes kaikki kollegat tunnetaan nimeltä.

Tähän asti jokaiselle valmistuneelle on riittänyt töitä, vaikka työ voi aika ajoin koostua erilaisista palasista sairaaloissa, terveyskeskuksissa, yksityissektorilla ja yliopistoissa. Sipola toivoo, että diagnostiikan erikoishammaslääkäreille saataisiin riittävästi virkoja, että kasvanut työmäärä olisi mahdollista jakaa tasaisesti.

Monet diagnostiikan erikoishammaslääkäreistä työskentelevät ainakin osittain yliopistosairaaloissa. Sairaalaan päätyvien potilaiden tapaukset ovat usein monimutkaisia, ja konsultointia tapahtuu moneen suuntaan.

– Erikoissairaanhoidon suola on konsultointi. Näen itseni tärkeänä linkkinä eri osa-alueiden välillä – potilaan, kliinikon ja eri lääketieteen ammattilaisten suuntaan. On tärkeää, että konsultaatiomahdollisuudet ovat hyvät myös terveyskeskuksessa ja yksityissektorilla, sanoo Willberg.

– Suun alueen löydökset voivat myös liittyä harvinaisempiin sairauksiin tai oireyhtymiin. Kannattaa muistaa, että meillä toimii yliopistosairaaloiden yhteydessä harvinaissairauksien yksikköjä, joissa voidaan diagnosoida harvinaisempia tauteja ja muutoksia ja selvittää esimerkiksi niiden geneettistä taustaa.

Willberg myös muistuttaa, että monelle hammaslääkärille lähituki voi olla kaukana, jolloin digitaalisuus auttaa tuomaan kollegaverkostot lähelle ja saamaan erikoishammaslääkärienkin tukea laajempaan käyttöön.

– Toivoisin, että erikoistumiskoulutukseen löytyisi jatkossa riittävästi paikkoja sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Ja että nämä pienetkin erikoisalat huomioitaisiin.

Diagnoosin tekee hammaslääkäri

Diagnostiset keinot voivat tukea hammaslääkäriä päättelyssä antamalla tiettyihin mittareihin, raja-arvoihin ja malleihin perustuvia vastauksia. Uusia diagnostiikkaa tehostavia menetelmiä kehitetään jatkuvasti: esimerkiksi geenitutkimus, tekoäly ja sylkidiagnostiikka lupaavat jo paljon. Myös digitalisaatio tuo uutta työtapoihin.

Osa diagnostiikasta jää kuitenkin aina intuitiivisen päättelyn varaan. Taito päätellä, keskustella, korjata arvioita ja kohdata potilas on hammaslääkärillä. Taitavaksi kehittynyt diagnostinen silmä on korvaamaton!

Suun limakalvosairauksien diagnostiikassa korostuvat anamneesi ja kliininen tutkimus

Suun limakalvojen tutkiminen kuuluu aina hammaslääkärin tekemään perustutkimukseen.

– Tee suun limakalvojen kliininen tutkimus aina samassa järjestyksessä, jolloin siitä tulee rutiini, ehdottaa HLT, EHL Saara Kantola Oulun yliopistollisesta sairaalasta.

Myös kieli ja sen kanta tulisi muistaa tutkia. Anatomiset variaatiot kannattaa opetella erottamaan limakalvosairauksista. Mahdollinen limakalvomuutos tulee aina palpoida. Jos potilas tulee vastaanotolle tietyn limakalvomuutoksen takia, suu tulee tutkia kauttaaltaan.

Suun limakalvosairaudet ovat kandidiaasia ja likenoideja muutoksia lukuun ottamatta harvinaisia. Suun limakalvojen muutoksia liittyy kuitenkin moniin yleissairauksiin, kuten eräisiin iho-, autoimmuuni- ja verisairauksiin, ruoansulatuskanavan sairauksiin, endokrinologisiin sairauksiin, tiettyihin syöpiin ja bakteeri- ja virusinfektioihin.

Kun hammaslääkäri havaitsee suun limakalvolla muutoksen, on tärkeää kysyä potilaalta kysymyksiä: onko potilas itse huomannut muutosta, kauanko muutos on ollut, minkälaisia oireita muutos on aiheuttanut, mitä muita oireita potilaalla mahdollisesti on ja onko potilaalla jokin yleissairaus, johon limakalvomuutos voisi liittyä.

Lisäksi on hyvä kysyä yleisellä tasolla potilaan vointia ja mahdollisia yleis­oireita, kuten laihtumista, väsymystä ja lämpöilyä. Lisäksi voi olla syytä kysyä ihon muutoksista, niveloireista ja vatsavaivoista. Potilaan ajantasainen lääkitys on tärkeää tarkistaa, ja on myös hyvä varmistaa tarttuvan taudin mahdollisuus.

– Huolellisella anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella päästään usein jo yllättävän pitkälle, Kantola korostaa.

Limakalvosairauksia selviteltäessä käytetään myös verikokeita, viljelynäytteitä ja kuvantamistutkimuksia, mutta diagnostiikan kulmakivi on edelleen usein kudosnäyte. Aina se ei tuo tarvittavaa lisäinformaatiota, mutta esimerkiksi solumuutoksia tai pahanlaatuisuutta epäiltäessä se on otettava aina.

– Jos on epävarma osaamisestaan, kannattaa mieluummin lähettää potilas eteenpäin kuin ottaa itse epäedustava näyte, Kantola sanoo.
Jos kyseessä on kliinisesti selkeä epäily pahanlaatuisuudesta, potilas kannattaa lähettää kiireellisesti erikoissairaanhoitoon, jossa biopsia otetaan.

Tiina Hoppe
Lähde: HLT; EHL Saara Kantolan esitys Suun limakalvosairauksien diagnostikka nyt ja näkymiä tulevaisuudesta. Apollonia Symposium 20.3.2021.