Pirstaleisuus, hallitsemattomuus, suunnittelemattomuus. Näillä sanoilla professori Liisa Suominen Itä-Suomen yliopistosta luonnehtii nykyistä erikoishammaslääkärikoulutusta. Suominen pohjaa sanansa erikoistuvan hammaslääkärin Virva Vänttisen erikoishammaslääkärikoulutuksen haasteita koskevaan kyselytutkimukseen.
Vänttinen selvitti vuonna 2015 erikoistumiskoulutuksessa olleiden ja vuosina 2012–2014 erikoishammaslääkärin tutkinnon suorittaneiden sekä erikoistujien kouluttajien ja yliopistoissa koulutusohjelmien vastuuhenkilöinä toimivien näkemyksiä koulutusprosessista, sen haasteista ja muutostarpeista.
– Kyselyn vastaukset vaikuttivat tarkoin mietityiltä, kiittää Vänttinen kyselyyn osallistuneita, mutta jatkaa järjestelmän kritisointia siitä, mihin Suominen päätti. – Kokonaiskuva puuttuu eikä päävastuuta tunnu olevan kenelläkään.
– Järjestelmää ei johdeta, heittää erikoishammaslääkäri Tiina Tuononen lisää löylyä kiukaalle.
Johtaminen on Tuonoselle läheinen aihe, sillä hänellä on työn alla hammaslääkärijohtajien uraa koskeva väitöstutkimus.
Vänttinen, Tuononen ja Suominen muodostavat erikoishammaslääkärikoulutusorganisaation ”peruskolmikon”: Vänttinen on erikoistuja, Tuononen kouluttaja ja Suominen erikoisalan – tässä tapauksessa terveydenhuolto – vastuuhenkilö Itä-Suomen yliopistossa.
Koulutusjärjestelmä uudistuu
Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutus uudistuvat, kun koulutuksen ohjaus siirrettiin 1.2.2015 opetus- ja kulttuuriministeriöltä sosiaali- ja terveysministeriölle. Koulutus ei enää johda tutkintoon, vaan on yliopistojen perustutkinnon jälkeistä ammatillista jatkokoulutusta.
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden neuvottelukunnan alaisuuteen perustetun koordinaatiojaoston tehtävänä on ohjata erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutusta vastaamaan väestön ja muuttuvan palvelujärjestelmän tarpeita. Jaosto on juuri ennen ensimmäisen toimikautensa päättymistä joulukuussa viimeistelemässä erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen valtakunnallista toimenpideohjelmaa vuosille 2017–2019.
Ohjelma pohjaa erikoislääkäri Johanna Rellmanin sosiaali- ja terveysministeriön (stm) toimeksiannosta laatimaan arvioon erikoisalakohtaisesta erikoislääkärien ja erikoishammaslääkärien koulutustarpeesta vuoteen 2030.
– Ohjelmassa otetaan kantaa tarvearvion lisäksi mm. erikoistumiskoulutuksen valintamenettelyn, lainsäädännön ja rahoituksen kehittämiseen, kertoo Hammaslääkäriliittoa jaostossa edustava asiantuntijahammaslääkäri Nora Savanheimo.
– Erikoistumiskoulutukseen liittyviä vastuutahoja on useita. Koordinaatiojaostossa ovatkin edustettuina kaikki koulutuksen keskeiset sidosryhmät: stm, opetus- ja kulttuuriministeriö, Valvira, alan yliopistot, erikoistujat, julkinen ja yksityinen palvelujärjestelmä sekä alan ammattijärjestöt.
Vänttisen selvitys osuu siten myös hyvin ajankohtaiseen saumaan. Aloite tuli Hammaslääkäriliiton valtuustosta, kun valtuutettu Marjaana Nummi esitti selvitettäväksi erikoishammaslääkärikoulutusta Suomessa: miten koulutukseen pääsee ja miten se järjestetään eri puolilla Suomea kullakin erikoisalalla.
Suominen kiittää Hammaslääkäriliittoa ideasta ja yhteistyöstä.
– Lisää näitä! hän innostuu. – Tällaiset aiheet ja yhteydenotot, joista syntyvät opinnäytetyöt palvelevat laajasti montaa tarkoitusta, ovat erittäin toivottuja.
Myös Vänttiselle aihe oli mieleinen.
– Asia kiinnosti, eikä itsellä ollut vielä tutkielmaan sopivaa aihetta. Lisäksi selvitys ja siihen liittyvä prosessi verkostoitumisineen sun muineen palvelee monin tavoin myös omaa tulevaa työtäni, toteaa Vänttinen, joka juuri on tullut valituksi 2017 Pohjois-Karjalassa käynnistyvän Siun soten johtavaksi ylihammaslääkäriksi. Siun sotessa yhdistetään 14 kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut sekä erikoissairaanhoito saman katon alle.
Valintamenettely kaipaa läpinäkyvyyttä
Uudessakin järjestelmässä yliopistot edelleen valitsevat opiskelijat koulutukseen ja vastaavat koulutuksen sisällöstä ja laadusta. Koulutukseen ottamisesta, koulutuksen tavoitteista ja järjestämistavasta, koulutusohjelmista ja niiden pituudesta sekä koulutuksen suorittamisesta säädetään stm:n asetuksella. Nummen valtuustoaloitteen keskeinen tavoite oli avata erikoistumiskoulutuksen valintamenettelyä, joka monelle on hyvinkin hämärä.
Kyselyyn vastanneiden erikoistujien ja jo erikoistuneiden näkemykset valintamenettelystä vaihtelivat. Osa oli kokenut prosessin läpinäkyvänä ja reiluna, kun osalle se oli näyttäytynyt epäselvänä ja epäoikeudenmukaisena. Vänttinen kertookin yllättyneensä, miten raskaana ja epäreiluna osa erikoistumaan päässeistä oli valintaprosessin kokenut.
– Lisäksi tämä on todennäköisesti siloteltu kuva asiasta, sillä tästä puuttuvat kokonaan ne, jotka eivät ole päässet erikoistumaan. Heillä voi olla aivan erilainen näkemys menettelyn läpinäkyvyydestä, muistuttaa Suominen, mutta ymmärtää myös joidenkin tilanteiden epämääräisyyttä. – Taustalla on voinut olla myös hyvää tahtoa; kun erikoistumiseen on ollut tarvetta, mutta ei paikkaa, on vain jotenkin yritetty asia järjestää.
Vastuuhenkilöistä ja kouluttajistakin iso osa koki, etteivät koulutusta antavat yksiköt aina pääse vaikuttamaan erikoistuvien valintaan. Suominen toivookin enemmän koordinaatiota valintaprosesseihin.
– Vähien erikoistumisvirkojen täyttämiseksi tulisi laatia esimerkiksi viisivuotissuunnitelmat mm. siitä, mikä erikoisala kulloinkin olisi vuorossa. Yliopiston ja koulutuspaikkojen, kuten (yliopisto)sairaaloiden ja terveyskeskusten, tulisi pystyä keskustelemaan ja päättämään yhdessä ottaen huomioon alueellinen tarve. Pitäisi koordinoida valtakunnallisesti ja erikoisaloittain arvioida koko maan tarvetta, visioi Suominen.
Juuri näihin tarpeisiin apua tulee em. koordinaatiojaostolta.
Tärkeimpinä koulutukseen valintakriteereinä mainitsivat vastuuhenkilöt erikoistumisalaan liittyvän työkokemuksen, tieteellisen jatkokoulutuksen, koulutettavan soveltuvuuden ja alueellisen erikoishammaslääkäritarpeen. Kouluttajat puolestaan korostivat erikoistumisalaan liittyvää täydennyskoulutusta ja työkokemusta sekä tieteellistä jatkokoulutusta.
Suurin osa koulutukseen päässeistä olikin hankkinut koulutusohjelmaansa liittyvää kurssimuotoista täydennyskoulutusta ennen erikoistumisopintoja, ja yli kolmanneksella oli tieteellistä jatkokoulutusta. Tärkeimmät syyt erikoistumiseen olivat halu kouluttautua pidemmälle, kiinnostus tiettyyn erikoisalaan ja mahdollisuudet edetä uralla.
Hammaslääkärien erikoistuminen tapahtuu lääkäreihin verrattuna melko myöhään. Runsas puolet erikoistumassa olevista ja jo erikoistuneista vastaajista oli päässyt erikoistumaan ensimmäisellä hakukerralla ja viidennes toisella. Yli kolmanneksella kliinistä työkokemusta ennen erikoistumisen alkua oli kertynyt 11–30 vuotta. Elämäntilanteet vaihtelevat, mikä osaltaan vaikuttaa asiaan, mutta myöhäiseen erikoistumiseen vaikuttaa myös erikoistumispaikkojen ja kouluttajien niukkuus.
Teoriaoppiminenkin tarvitsee aikaa
Valtaosa erikoistuvista ja jo erikoistuneista hammaslääkäreistä oli tyytyväisiä koulutukseensa ja piti sen työelämävastaavuutta hyvänä. Kouluttajille he antoivat kiitosta sekä ohjauksesta että sujuvasta yhteistyöstä. Ohjaus vastasi kaikissa koulutuspaikoissa varsin hyvin odotuksia, ja oppimisympäristöjä pidettiin pääosin hyvinä. Vastaavasti kouluttajat ja vastuuhenkilöt kiittivät erikoistujien motivaatiota. Myös esimerkiksi koulutuksen sekä potilaskannan monipuolisuus saivat kiitosta sekä koulutettavilta että kouluttajilta.
– Kouluttajista lähes puolet eivät kuitenkaan olleet erikoistujan oman painotusalan erikoishammaslääkäreitä. Selvimmin tämä näkyi terveyskeskuksissa. Varsinkin pienten alojen ongelma on kouluttajien vähyys, toteaa Vänttinen.
Vastuuhenkilöiden ja kouluttajien ilmoittama erikoistujien ohjaukseen käyttämä työaika vaihteli parista tunnista kolmeenkymmeneen. Kouluttajista kaksi kolmannesta piti ohjausaikaansa vähintään melko riittävänä, mutta vastuuhenkilöistä yli puolet liian vähäisenä. Erikoistuvien ja erikoistuneiden mielestä kouluttajille oli yliopistoissa varattu riittävästi aikaa ohjaamiseen, mutta terveyskeskuksissa ja sairaaloissa liian vähän.
– Kokemus liian vähästä ohjauksesta on ymmärrettävä, kun palvelujärjestelmässä ohjaustyötä tehdään osa-aikaisesti oman toimen ohella. Ja vaikka kouluttajana toimiminen onkin monelle sinänsä palkitsevaa, tulisi kouluttaminen paremmin huomioida myös palkkauksessa, huomauttaa Tuononen. (Ohjaajana toimivan hammaslääkärin palkkauksesta on tietoa Hammaslääkäriliiton jäsensivuilla.)
Erikoishammaslääkäriksi tullaan paljolti työssä oppimalla, mutta myös teoreettiset opinnot ovat oleellinen osa koulutusta. Teoriaopintojen järjestelyt osoittautuivat varsin kirjaviksi. Suuri osa erikoistuvista ja jo erikoistuneista piti teoriaopintojen määrää riittävänä, mutta ajan löytäminen niille oli monelle haasteellista.
– Tässä olisi yhtenäistämisen paikka. Kaikille tulisi varata aikaa oppimiselle, myös teoriaopinnoille. Ei voida olettaa, että erikoistuja tekee täyden päivän kliinistä työtä ja hoitaa teoriaopinnot siinä sivussa, harmittelee Suominen.
Kuten monet kyselyyn vastanneista myös Vänttinen toivoo erikoistumisaikaan myös enemmän mahdollisuuksia tutkimustyöhön.
– Erikoishammaslääkärien on erityisen tärkeää seurata alansa kehitystä ja hallita asioita vähän laajemminkin, sillä heidän pitää pystyä toimimaan myös kouluttajina, hän perustelee.
Suominen aprikoi, josko erikoisalojen nimikkeitä ja sisältöjä pitäisi arvioida uudelleen: millaisia erikoisaloja nyt ja varsinkin tulevaisuudessa tarvitaan. Nyt suuri osa suun alueen sairauksista on kimputettu kliinisen hammashoidon erikoisalaan.
– Voisihan aloina olla esimerkiksi akuuttihammaslääketiede ja suugeriatria, heittää Vänttinen.
– Tai restoratiivinen erikoisala, johon sisältyisi protetiikka ja kariologia, jatkaa Suominen ideointia.
Häkellyttäviä näkemyksiä hallinnosta ja johtamisesta
Erikoishammaslääkärikoulutukseen kuuluu vähintään 10 opintopisteen verran moniammatillista johtamiskoulutusta. Molemmilta kyselyn kohderyhmiltä kysyttiinkin arviota siitä, miten erikoishammaslääkärin osaamiseen kuuluvia hallintoon, johtamiseen ja työn hallintaan liittyviä keskeisiä asioita oli erikoistumiskoulutuksessa käsitelty.
Sen vielä ymmärtää, jos jotain kysytyistä asioista ei ole erikoistumiskoulutuksessa käsitelty, mutta häkellyttävää on, että osa niin erikoistumassa olevista ja jo erikoistuneista kuin vastuuhenkilöistä ja kouluttajista vastasi useaan kohtaan ”asia ei koske minua”.
– Miten kukaan hammaslääkäri voi sanoa esimerkiksi, ettei terveydenhuollon lainsäädäntö, lääkärin oikeudet ja velvollisuudet tai potilaan oikeudet koskisi itseä? ihmettelee Vänttinen.
Suominen pohtii, josko kysymys oli huonosti muotoiltu. Sama kysymys on kuitenkin toiminut lääkäreillä.
– Ilmeisesti vielä ei ole mielletty, että johtamiskoulutus on osa erikoistumista, Suominen päättelee. – Lisensiaattitutkinto ei enää nykymaailmassa pätevöitä johtajaksi. Johtamistyö on vaativaa, ja siihen pitää hankkia koulutusta, hän painottaa.
– Vaaditaan talousosaamista, poliittisen päätöksenteon tuntemista ja neuvottelutaitoja, jotta kykenee esimerkiksi vastaavana hammaslääkärinä edes keskustelemaan oman toimialansa budjetista. Koulutus tuo paitsi tietoa ja taitoa myös itseluottamusta esiintyä oman alan asiantuntijana, komppaa Vänttinen.
Lisävoimaa yhteistyöstä
Erikoistuvista ja jo erikoistuneista 72 % arvioi kehittyneensä koulutuksensa aikana erikoisalansa asiantuntijaksi riittävästi tai ainakin melko riittävästi ja 15 % vähän tai aivan liian vähän. 13 % ei osannut arvioida asiaa, kun oli vasta koulutuksensa alussa. Onko 15 % tässä paljon vai vähän? Suomisella on selvä kanta.
– On mahdotonta eikä ole tarkoituskaan, että erikoistumisen aikana opittaisiin ”kaikki”. Oppimisen pitää olla jatkuvaa. Koulutuksen aikana opitaan oppimaan, verkostoitumaan ja hakemaan tietoa.
– Asiantuntijuuden kehittymistä pitää kuitenkin arvioida: onko oppimista tapahtunut, mikä sitä on edistänyt ja mikä estänyt. Arvioinnin tulisi olla järjestelmällisempää ja mielellään samankaltaista kaikissa koulutuspaikoissa.
Vänttinen muistuttaa, että vastuuhenkilöt ja kouluttajat olivat kyselyn mukaan lähes yksimielisiä siitä, että koulutusohjelmilla tulisi olla valtakunnallisesti määritellyt yhtenäiset oppimistavoitteet, sisällöt, menetelmät ja arviointi.
– Lisää yhteistyötä toivovat niin erikoistujat kuin kouluttajat ja vastuuhenkilötkin. Kaikki haluaisivat tietää, miten muualla tehdään, ja kaipaavat vertaistukea. Voisivatko esimerkiksi kunkin erikoisalan vastuuhenkilöt eri yliopistoissa sopia keskenään erikoistujiensa kokoontumisen kerran vuodessa?
– Erikoishammaslääkärikoulutus itsessään on hyvä asia, ja tarvetta sille todellakin on. Koulutuksessa on paljon hyvää, mutta sitä pitäisi kehittää entistä systemaattisemmaksi, laadukkaammaksi ja läpinäkyvämmäksi, tiivistää
Suominen.
Tarvitaan siis lisää yhteistyötä ja valtakunnallista koordinaatiota. Järjestelmää tulisi myös seurata ja arvioida säännöllisesti niin, että korjausliikkeitä voidaan tehdä ennen kuin ongelmat
kasvavat.
Lue myös kolumni: Mikä Pohjois-Karjalassa on vikana?
Nykyinen ehl-koulutus kaksinkertaistettava
Arviolta 30 prosenttia potilaista jää tällä hetkellä ilman tarvitsemaansa erikoishammashoitoa, ja erikoishammaslääkäripalvelujen kysyntä tulee vielä kasvamaan, kun väestö ikääntyy ja yhä useammalla on omat hampaat. Samaan aikaan nykyisten erikoishammaslääkärien eläköityminen kiihtyy.
Hammaslääkäreistä erikoishammaslääkäreitä on noin 15 prosenttia. Jotta osuus säilyisi jatkossa edes samana, tulisi erikoishammaslääkärien koulutus lähes kaksinkertaistaa nykyisestä. Vuositasolla se tarkoittaisi noin 40 valmistuvaa erikoishammaslääkäriä.
Suomessa on tällä hetkellä noin 600 alle 65-vuotiasta erikoishammaslääkäriä. Tavoitteena on, että vuonna 2030 määrä olisi 750. Lisäksi erikoishammaslääkärien tulisi jakaantua nykyistä tasaisemmin eri puolille maata.
Tiedot käyvät ilmi stm:n selvityshenkilön Johanna Rellmanin erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksen sekä yleislääketieteen erityiskoulutuksen koordinaatiojaoston työn tueksi laatimasta raportista Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutustarpeen arviointi vuoteen 2030.
Raportin mukaan erikoislääkärien koulutustarve vuoteen 2030 mennessä on noin 600 vuodessa. Lisäämisen tai
vähentämisen tarvetta on useilla lääketieteen erikoisaloilla. Suurin suhteellinen lisäystarve on fysiatriassa, keuhkosairauksissa, psykiatriassa sekä eräillä laboratoriolääketieteen aloilla ja suurin suhteellinen vähennystarve ortopediassa, plastiikkakirurgiassa ja silmätaudeissa. Arviot koskevat erikoisalojen valtakunnallista koulutustarvetta – alueellinen tilanne vaihtelee.
Erikoishammaslääkärikoulutusta tulisi lisätä kaikilla hammaslääketieteen erikoisaloilla ja erityisesti Tays:n ja Kys:n alueilla. Hammaslääketieteen erikoisalakohtaisissa kommenteissa arvioitiin, että raportin linjaus koulutuksen huomattavasta lisäämisestä on oikeansuuntainen; erikoishammaslääkäritarpeen arvioitiin olevan paljon suurempikin kuin 15 prosenttia hammaslääkärien kokonaismäärästä. Osuuden säilyttäminen noin 15 prosentissa on kuitenkin raportissa asetettu koulutuksen keskeiseksi tavoitteeksi, mikä esimerkiksi kouluttajaresurssit huomioiden voisi olla realistista ja myötäilisi myös eurooppalaista kehitystä.
Raportissa muistutetaan sote-uudistusten ja yhteiskunnan taloudellisen kehityksen vaikuttavan lääkäritarpeeseen. Siksi koulutustarveselvitys tulisi toistaa määrävuosin ja arviointimenetelmää kehittää, jotta toimintaympäristön muutokset voitaisiin huomioida ajoissa ja työvoimaennusteiden avulla välttää voimakas vaihtelu koulutuksen sisäänottomäärissä.
– On hyvä, että tarvetta on selvitetty valtakunnallisesti ja alueellisesti. Hammaslääkäriliiton selvitysten mukaan peruskoulutettavien hammaslääkärien sisään-
ottoa voitaisiin vähentää ja painopistettä siirtää erikoistumiskoulutukseen, sanoo Hammaslääkäriliiton toiminnanjohtaja Matti Pöyry.
Raporttiin oli kysytty mm. kunkin erikoisalan keskeisten edustajien näkemyksiä siitä, minkälaista erikoishammaslääkäritarpeeseen vaikuttavaa lääketieteellistä kehitystä kullakin erikois- tai painotusalalla on viime vuosina tapahtunut. Vastaukset antavat tiivistetysti hyvän kuvan asiasta, kannattaa tutustua.
Raportti on luettavissa verkossa osoitteessa http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/75535.