Hammaslääkäri

Maanantai 27.09.2021

Miten tulla taidokkaaksi näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) harjoittajaksi?

Yhä useammin pitäisi kysyä, auttaako hoito ja kuinka paljon, esittää professori Kari Tikkinen. Samat asiat pitäisi viestiä myös potilaalle.

kari_tikkinen_meilahti_web.jpg

Kari Tikkinen näkee, että jo muutamalla perustyökalulla kliinikko pärjäisi vallan hyvin. Jo sillä pääsee pitkälle, että hammaslääkäri ymmärtää absoluuttisen ja relatiivisen riskin eron. (Kuva: Jussi Helttunen)

Pieni koululainen on vastaanotolla isänsä saattamana. Syksyllä koulunsa aloittaneella pojalla on puhtaat hampaat. Horisontaalinen ylipurenta on kuitenkin suuri, yli 6 millimetriä. Hammaslääkäri kertoo, että purentavirhe kannattaisi hoitaa. Se näet lisää hammastapaturmien riskiä.
Isä havahtuu tuoliltaan ja kysyy, onko lääkärillä esittää tarkempia lukuja. Miten suuri riski on? Kuinka paljon herkemmin hammastapaturmia sattuu pojille, joilla on suuri ylipurenta?

Nykyisin hammaslääkäri tietää, että potilaille tulisi pyrkiä kertomaan absoluuttinen luku. Jos luotettavaa vastausta ei löydy oppikirjoista tai Käypä hoito -suosituksista, avuksi voi ottaa RealRisk-sovelluksen. RealRisk on kuin hienostunut taskulaskin, joka auttaa löytämään tieteellisestä tutkimuksesta olennaisia lukuja ja muuntaa niitä absoluuttisiksi luvuiksi. Sen kehittivät epidemiologi David Spiegelhalter ja Cambridgen yliopiston Winton Centre, ja sovelluksen käyttö on ollut mahdollista viime lokakuusta lähtien. RealRisk luo myös graafeja ja valmiita fraaseja, joilla tulokset on helppo esitellä. Apuna ovat myös Spiegelhalterin tähdittämät YouTube-videot.

Toimitus testasi, millaisen vastauksen pojan isälle voisi antaa RealRiskin avulla.
Verkkohaun avulla hammaslääkäri valitsee kyseistä ongelmaa käsittelevän tuoreen, reilua tuhatta sveitsiläistä lasta vuoden ajan seuranneen tutkimuksen. Sen mukaan lapsille, joilla on yli 6 mm:n ylipurenta, näyttää sattuvan vuodessa noin 9 hammastapaturmaa enemmän sataa lasta kohden. Ilman purentavirhettä riski on noin 5/100, purentavirheen kanssa noin 14/100. Hammaslääkäri voi todeta, että oikomishoidolla tätä riskiä pyritään pienentämään.

Katso Anni Temosen tekemä video hammastapaturman riskin laskennasta.

Vaihtoehtojen määrä ohjaa viestintää

Milloin eri hoitovaihtoehdoista ja riskeistä kertominen on tärkeää? Pitäisikö esimerkiksi hammaslääkärin yleisimpiin kuuluvan toimenpiteen, alaleuan johtopuudutuksen, laittoa edeltävästi kertoa hermovaurion riskistä? Pitkittyneen tuntopuutoksen ja -muutoksen yleisyys on eri tutkimuksissa 0,35–8,4 %.
Kysyimme riskien informoinnista ja päätöksenteon perusteista Helsingin yliopiston urologian professori Kari Tikkiseltä. Tikkinen on ollut mukana kehittämässä RealRiskin kanssa hyvin samankaltaisia potilastiedotteita urologian alan toimenpiteistä.

– Riskien kertominen on oleellista varsinkin silloin, kun toimenpiteelle on vaihtoehtoja, Tikkinen vastaa.

– Esimerkiksi näyttö kortisonilääke deksametasonin hyödyistä COVID-19-tehohoitopotilaan hoidossa on niin vahvaa, että sen aloittamatta jättäminen olisi hoitovirhe. Tällöin riskien kertominen ei ole niin välttämätöntä: teholla deksametasonia annetaan enempiä potilaalta kyselemättä.

Sen sijaan toisesta COVID-19-lääkkeestä, remdesiviiristä, näyttö on epävarmempaa. Se voi mahdollisesti nopeuttaa paranemista, mutta siihen voi liittyä maksahaittoja. Erityisesti silloin kun tieteellinen näyttö on epävarmaa tai jos hyötyjen ja haittojen suhde ei ole selvä, tulee painottaa päätöksenteossa potilaan odotuksia ja arvostuksia.

Hammaslääkärin työhön asetelman voi viedä vaikka näin: absessin aiheuttanut poskihammas on poistettava ja silloin johtopuudutus kuuluu toimenpiteeseen. Silloin hermovaurioriskistä kertominen ei ehkä anna mitään lisäarvoa, sillä toimenpide on tehtävä joka tapauksessa. Sen sijaan valtaosassa suun terveydenhoitoa hyötyjä ja haittoja ehditään punnita yhdessä. Jos potilas on kahden vaiheilla johtopuudutuksen lisäämisestä paikkauksen yhteydessä, voi riskeistä kertominen olla paikallaan – ja jälleen kerran absoluuttisen riskin muodossa.

Peruspakki riittää kliinikolle

Tikkisen mielestä on harhaluulo ajatella, että laadukas näyttöön perustuva kliininen työ vaatisi tutkijataustaa tai kattavaa biostatistiikan ja epidemiologian käsitteiden hallintaa. Käsitteet ovat suurelle osalle kliinikoista vaikeita, eikä lisensiaattikoulutus ole tarjonnut niiden tarkasteluun riittäviä eväitä. Toisaalta tutkijataustakaan ei takaa, että lääkäri toimisi vastaanotollaan varmasti EBM:n mukaisesti. Tikkinen näkee, että jo muutamalla perustyökalulla kliinikko pärjäisi vallan hyvin.

– Jo sillä pääsee pitkälle, että hammaslääkäri ymmärtää absoluuttisen ja relatiivisen riskin eron. Ja kun vielä tämän lisäksi ymmärtäisi, kuinka varmaa näyttö asiasta on ja onko suositus vahva vai heikko. Yleisesti vahva suositus puolesta annetaan silloin, kun on varmaa, että hyödyt ylittävät haitat (tai vastaan, kun on varmaa, että haitat ylittävät hyödyt), kuten deksametasonin puolesta koronapotilaan hoidossa. Heikko suositus voi tarkoittaa kahta eri asiaa, joko että näyttö on huonolaatuista tai että vaikka laadukasta näyttöä on, hyödyt ja haitat ovat lähellä toisiaan, on siis arvovalinta, mitä painotetaan, Tikkinen summaa.

Kliiniseen epidemiologiaan perehtynyt urologi toivoo, että jokainen kliinikko pysähtyisi rutiinisti miettimään kahta eri asiaa: hoitomuodosta saatavan hyödyn suuruutta ja sitä, kuinka varmaa näyttö siitä on.

– Jos näyttö on epävarmaa, potilaan arvot nousevat erityisen tärkeinä mukaan päätöksentekoon.

Kliinisen kokemuksen karttuessakin on koko ajan tukeuduttava näyttöön perustuvaan lääketieteeseen. Kokemus auttaa potilaan hoidossa valtavasti, mutta ei saa korvata EBM:a. Omista potilaista ei voi tehdä laadukkaimpia mahdollisia johtopäätöksiä hoidon tehosta ja vaikuttavuudesta. Esimerkiksi hampaanpoiston jälkeen määrätty särkylääke voi auttaa hammaslääkärin kokemuksen mukaan lähes kaikkia tämän potilaita, mutta se ei vielä kerro, kuinka paljon plaseboa tehokkaampi lääke on. Siihen tarvitaan näyttöä tieteellisistä tutkimuksista.

– Juuri sen takia meillä on EBM, että lukemattomia kertoja biological rationale -ajattelu on ollut harhaanjohtavaa, Tikkinen painottaa.

EBM osin irrallaan lääketieteen perusopetuksesta

Kari Tikkinen opettaa Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa 2. ja 6. vuosikurssin opiskelijoita. Hänestä EBM tulisi juurruttaa tuleviin hammaslääkäreihin ja lääkäreihin jo silloin.

– Opiskelijat keskittyvät yhä hoidon mekanismeihin ja sairauksien patofysiologiaan. Siinä ei ole mitään väärää, mutta siinä on, jos hoidon mekanismin tuntemisen kautta pidetään itsestään selvänä, että tietty hoito auttaa, hän haastaa.

– Kun lääkiksessä opetetaan tietystä hoitomuodosta, kandien hyvin yleinen kysymys on, millä mekanismilla se vaikuttaa. Ensimmäisenä pitäisi mielestäni kysyä, kuinka varma opettaja on siitä, että hoito auttaa ja kuinka paljon. Tällaisia kysymyksiä kandit kuitenkin esittävät ani harvoin.

Patofysiologisen näkökulman vahvan painotuksen myötä tulevat lääkärit ja hammaslääkärit voivat jäädä vaille tietoa siitä, paljonko hoitomuodosta on hyötyä ja haittaa. Luennoilla ei ole myöskään samaa rakennetta kuin laadukkailla hoitosuosituksilla, joissa näytön laatua arvioidaan. Tikkinen kannustaakin opiskelijoita kysymään luennoilla hoitomuotojen vaikuttavuudesta ja näytön vahvuudesta silloinkin, kun luennoitsija kertoo, että niille on vahva konsensus.

Hammaslääketiede erityisasemassa

Hammaslääketieteellinen diagnostiikka avautuu moniin lääketieteen erikoisaloihin nähden maallikolle vaikeasti. Karieksen etenemistä approksimaaliväleissä on tunnetusti paljon vaikeampaa seurata kotona kuin verenpainetta tai painoa. Siksi luottamus hammaslääkäriin rakentuu juuri hyvän tieteellisen näytön ja sen kommunikoinnin varaan. Toimenpidevaltaisella alalla toinen tulkinta hoitopäätöksille kun on herkästi taloudellinen.

Tämän artikkelin esimerkkitarina oikomishoitoa tarvitsevasta pikkupojasta on Tikkiselle omakohtaisesti tuttu. Vuosien oikomishoidon jälkeen professorin suussa on suora rivi hampaita ja toimiva purenta. Toisaalta myös purentakisko on ollut mukana menossa jo parikymmentä vuotta, sillä bruksaaminen alkoi vuosia kestäneen oikomishoidon aikana. Välillä Tikkinen on pohtinut, onko näillä kahdella yhteyttä. Käytiinkö hyödyt ja haitat läpi ennen oikomishoidon aloitusta?

– Olen kiitollinen hammaslääkärilleni siitä, miten hampaat tuli oiottua. Silloin hyötyjä ja haittoja ei kuitenkaan käyty läpi. Nyt kannustan siihen yleisesti ottaen. Aika montaa lääkäriä ja potilasta rauhoittaisi mahdollisten hyötyjen ja haittojen rauhallinen esille tuominen – se voisi vähentää sitä, että tehdään hirveästi liikaa. Ja tehtäisiin hanakasti silloin, kun hyötyjä on odotettavissa