Hammaslääkäri

Torstai 08.12.2022

Neljä neuvoa kirjaamiseen

Nuori hammaslääkäri istuu iltaisin viiteen asti kirjaamassa potilaiden hoitosuunnitelmia. Kokeneempi kollega näpyttelee muutaman lauseen, lyhenteitä suosien. Kolmas täyttää rakenteista kirjaamispohjaa. Hammaslääkärin tehtävä on laatia riittävät potilasasiakirjamerkinnät. Mitä ne ovat 2020-luvulla?

istock-tietokone_sormet_web.jpg

(Kuva: iStockphoto)

Potilasasiakirjamerkintöjä laatiessaan hammaslääkäri tekee kirjauksia yhä moninaisempiin tarkoituksiin. Potilaan hyvän hoidon turvaamisen lisäksi kirjaamista tarvitaan muun muassa hammaslääkärin oikeusturvaa, kansallisia rekistereitä, tutkimusta ja hyvinvointialueiden rahoituslaskelmia varten.

Valviran lakimies Julia Korkatti ja ylihammaslääkäri, EHL Eva Sirén pohtivat riittävän kirjaamisen perusteita yhdessä tätä juttua varten. Eva Siren pääsi lisäksi vertaamaan omaa kirjaamistuntumaansa kainuulaisten hammaslääkärien vastauksiin.

– Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa, Sirén ja Korkatti summaavat.

Useimmiten hammaslääkäri tavoitteleekin merkinnöillä sitä, että potilaan hoitoa on helppo jatkaa seuraavalla käyntikerralla. Sirénin ja Korkatin mukaan potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa.

Valviran edustajat muistuttavat, että potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta. Näin on varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Silloin sillä, että on kirjattu esimerkiksi vitaliteettimittauksen tulos tai potilaan kieltäytyminen koepalan otosta, on merkitystä.

Potilasasiakirjoihin on merkittävä hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi, Sirén ja Korkatti kirjoittavat vastauksessaan riittävästä kirjaamisesta. Jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta tulee ilmetä tarpeellisessa laajuudessa keskeiset hoitotiedot. Näitä tietoja ovat esimerkiksi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys, johtopäätökset sekä hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta.

Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi muun muassa, miten hoito on toteutettu, millaisia hoitoa koskevia ratkaisuja sen kuluessa on tehty sekä taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet.

Diagnoosi, materiaalit, päätökset ja anamneesi

Valvirassa on nähty, missä asioissa juuri hammaslääkärien kirjaamista voisi vielä parantaa. Sirénin ja Korkatin mukaan seikkoja on ainakin neljä:

Ensinnäkin hammaslääketiede on toimenpidevaltaista, ja kenties sen takia usein kirjataan vain tutkimuksia ja toimenpiteitä, mutta varsinainen diagnoosin asettaminen saattaa unohtua.

Toiseksi, käytettyjen materiaalien kirjaamisessa on toimenpidevaltaisuudesta huolimatta jonkin verran puutteita.

Kolmanneksi, jaetun päätöksenteon periaatteiden tulisi myös näkyä kirjauksista. Jos potilas kieltäytyy tarjotusta hoidosta, tulisi hammaslääkärin hoitaa potilasta muulla tavalla pyrkien hoidollisesti mahdollisimman hyvään lopputulokseen ja kunnioittaen potilaan omia päätöksiä hoitonsa suhteen.

Neljäs seikka liittyy Valviran edustajien mukaan anamneesiin: työnantajan ohjaus ja omavalvonta voisi auttaa siinä, että esitiedot tarkistettaisiin jokaisella käyntikerralla.

Valvira kannustaa keskusteluun

Tätä juttua varten kysyttiin, miten hammaslääkärit kirjaavat. Erilaisia kirjaamistilanteita edustavat tapausesimerkit olivat puntarissa Kainuun soten hammaslääkärien yhteisessä tapaamisessa syyskuun alussa. Myös Valviran Eva Sirén perehtyi esimerkkitapauksiin ja äänestystuloksiin

Sirén täsmentää, ettei Valvira toimi yksityiskohtaisissa kysymyksissä tuomarina. Sen sijaan hän pitää hyvänä, että kirjaamiseen liittyvistä aiheista keskustellaan säännöllisesti työyhteisössä. Paikallisia käytäntöjä tarvitaan jo siksi, että potilastietojärjestelmät ovat erilaisia.

– Ylihammaslääkärien tehtäviin kuuluu ohjeistaa hammaslääkäreitä, mihin tieto kirjataan. Silloin oleellinen tieto välittyy muun muassa Kantaan ja tukee sujuvaa toimintaa, hän sanoo.

Sirén piti esimerkkitapauksiin perehtymistä mielenkiintoisena.

– Hammaslääkärinä tein heti omat vastaukseni ja olin lähes kaikista kysymyksistä samaa mieltä vastaajien enemmistön kanssa.

Valviran muistilista hammaslääkärille

  • Muista asettaa diagnoosi.
  • Kirjaa kaikki käytetyt materiaalit ja lääkeaineet.
  • Kirjaa potilaan kanssa käydyt keskustelut hoitovaihtoehdoista ja mahdollinen tutkimuksesta tai hoidosta kieltäytyminen.
  • Tarkista esitiedot jokaisella hoitokerralla.
  • Kirjaa viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa palvelutapahtuman päättymisestä.
  • Kirjaa puhelinneuvonnat tai konsultaatiot, kun ne koskevat tunnistettua potilasta: konsultaation ajankohta, osallistuneet tahot, tehdyt hoitoratkaisut ja toteutus. Jos sinua konsultoidaan, kirjaa antamasi vastaus. Vaihtoehtoisesti sinulle tulee jäädä ylös antamasi vastauksen tiedot.