Hammaslääkäri

Keskiviikko 05.08.2020

Paikkaajista biofilmin häiritsijöiksi

Suomalaiset pitäisi saada harjaamaan paremmin hampaitaan ja paikkaustoimenpiteet vähenemään. Avainasemassa ovat biofilmin häirintä, omahoidon opetus ja muu terveysohjaus, motivoiva keskustelu, remineralisaation seuranta ja pysäytyspaikat sekä monialainen yhteistyö.

istock_biofilmin_hairitsijat.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Potilaan kariesvaurioiden paikkaamisessa ei ole mieltä, jollei hänellä ole omahoito hallussa.

Näin väittää hammaslääkäri Juha Mäkelä, joka lähes 20 vuoden ajan toteutti tätä periaatetta työssään Laukaan terveyskeskuksessa ja muualla Keski-Suomen Seututerveyskeskuksen alueella. Mäkelä jäi kesällä 2019 käsien nivelrikon takia eläkkeelle, mutta jatkaa vielä kouluttajana.

Hän on saanut oppinsa tutustumalla HLT Jorma Jokelan kanssa nk. Nexøn malliin. Tanskalaisessa pikkukaupungissa v. 1987–88 kehitetyssä ja käyttöön otetussa menetelmässä panostettiin potilaiden harjausopetukseen. Nexøssä tulokset olivat huomattavia: 18-vuotiaiden DMFS-indeksi pieneni vuoden 1993 arvosta (3,73) 66 prosenttia vuoteen 2000 mennessä, jolloin se oli 1,25. Hammashoidon hinta lasta ja vuotta kohden pieneni noin 15 % vuosina 1987–1999.

2000-luvun alussa Mäkelä alkoi toteuttaa mallia, jossa tutkimuskäynti aina alkoi haastattelulla potilaan omahoidosta. Tutkimuksen jälkeen potilaalle annettiin käsipeili, ja karverin avulla näytettiin potilaalle ja mahdollisesti mukana olevalle huoltajalle potilaan hampaista kohdat, joissa puhdistus oli onnistunut ja kohdat, joista löytyi biofilmiä tai kariesmuutoksia. Tilanteesta keskusteltiin lyhyesti.

Hammashoitaja teki potilaalle putsin ja fluorilakkauksen. Potilaan ja huoltajan kanssa etsittiin heille mahdollinen omahoidon tavoite, joka kirjattiin potilaalle annettavaan korttiin ja potilastietoihin. Osa potilaista määritti itse tavoitteensa. Kaikilla käyntikerroilla kysyttiin omahoidon sujumisesta, tarkistettiin edistyminen ja kannustettiin edelleen. Tarvittaessa putsattiin ja tehtiin fluorilakkaus ja pinnoitteita. Jos potilas halusi, hän sai ajan hammashoitajalle harjauskouluun.

Mäkelä käytti motivoivan keskustelun keinoja ja lopetti potilaan tai huoltajan moittimisen.

– Potilaat eivät koskaan loukkaantuneet, kun heille näytti ja neutraalisti kertoi biofilmistä ym., mitä suusta löytyi.

– Toimintatapa rakentui pikkuhiljaa vuosien varrella siten, että kulloinkin yhteistyökumppaneinani olleiden suuhygienistien ja hammashoitajien kanssa pohdimme, kokeilimme ja muokkasimme mallia yhdessä. Siten mahdollistettiin se, että kaikki ymmärsivät omahoidon ohjauksen ja biofilmin häirinnän merkityksen jokapäiväisen työskentelyn ytimenä, Mäkelä kertoo.

Biofilmin häirintä ja remineralisaation mahdollistaminen keskiössä

Niin kutsutun Laukaan mallin tavoitteena oli potilaan puhdas ja terve suu koko eliniän. Asukkaille järjestettiin mahdollisuus saada omatoimiseen suun puhtauden ja terveyden ylläpitämiseen liittyvää ohjausta, neuvontaa ja tukea. Muita hoitopalveluja tuotettiin resurssien puitteissa. Ensisijaisena tavoitteena oli siis onnistuneen omahoidon mahdollistaminen.

Toimintatavan ydin on biofilmin häirintä – mitä tehokkaammin biofilmin kasvamista ja happojen tuotantoa häiritään, sitä voimakkaammin karieksen etenemisvauhtia jarrutetaan. Kun happojen tuotanto vähenee, niin demineralisaatio hidastuu. Kun deminaralisaatio hidastuu, niin remineralisaatio mahdollistuu.

– Reikien paikkaamisella ei ole kiirettä silloin, kun omahoito paranee ja kariesprosessi hidastuu ja pysähtyy. Omahoidon paranemisen seurantaan tarvitaan aikaa, koska muutokset ovat hitaita, sanoo Mäkelä.

Potilaille tehtiin seuranta-aikataulut kunkin suun tilanteen mukaan. Tärkeää on myös kirjata huolellisesti hoitojakson aikana tapahtuvat muutokset sekä esimerkiksi initiaalikariesleesiot ja ovatko ne seurattavia vai pysähtyneitä.

Lisäksi avainasemassa on kavitaatioiden sulkeminen pysäytyspaikoilla.

– Kavitaatiot laajensin pullealla liekillä ehjään kiilteeseen asti ja ekskavoin pehmeätä dentiiniä. Kun potilas nosti kättä arkuuden tuntuessa, lopetin ekskavoinnin ja laitoin kaviteettiin useimmiten biokalkin ja lasi-ionomeerin. Annoin pysäytyspaikan olla pitkään. Tiiviin täytteen alla sai dentiini rauhassa remineralisoitua.

– Aikanaan lopullisia täytteitä tehdessäni putsasin kaiken pehmeän ja usein tummaksi muuttuneen, karioituneen dentiinin pois, mutta sillä ei yleensä ollut mitään kiirettä, Mäkelä toteaa.

On tärkeää, että täytteen alue on puhdas, ettei esimerkiksi ientulehdus aiheuta siihen saumavuotoa, ja että kaviteetin reunat eivät rispaannu, jolloin säästytään pienemmällä avauksella lopullista täytettä tehdessä.

Mäkelän mukaan noiden parinkymmenen vuoden aikana etenkin Konneveden pienessä populaatiossa oli havaittavissa muutosta parempaan.

– Kokemukseni on, että lukuisten potilaiden omahoito parani. Monella karieksen eteneminen ja uusien vaurioiden muodostuminen pysähtyi, ja hyvin monilla hammaslääkäripelko lieveni. Toki oli myös potilaita, joilla karies eteni hoidoistamme huolimatta, ja joskus huoltajat närkästyivät, kun ei heti paikattu reikiä.

– Kävin koulujen oppitunneilla ja vanhempainilloissa kertomassa uudesta toimintatavasta ja sen perusteista, ja selvästi tämä malli vaikutti myös vanhempiin, Mäkelä toteaa.

Käypä hoito -suositus ohjaa samaan suuntaan

Ajatus ensisijaisesta potilaan omahoidon kohentamisesta hyvälle tasolle sekä alkavien kariesvaurioiden noninvasiivisesta hoidosta ja remineralisaation seuraamisesta noudattaa myös Karies (hallinta) Käypä hoito -suositusta.

Uusi suosituksen päivitys on tekeillä ja se tulee näillä näkymin julkaistavaksi kesän jälkeen.

– Perusperiaatteet karieksen hallinnassa säilyvät myös Käypä hoito -suosituksen päivityksessä, kertoo professori, suositusryhmän puheenjohtaja Vuokko Anttonen.

– On tärkeää, että suosituksen ohjeet vastaavat ajan haasteisiin ja ovat sovellettavissa käytäntöön. Niiden avulla on mahdollisuus tarjota ammattikunnalle uutta nojaten tutkittuun tietoon. Suosituksen päivitystyössä pyritään lisäämään ennestään hyvän suosituksen selkeyttä, ja esimerkiksi ikääntyvien asiat ovat yhtenä uutena painopistealueena, Anttonen kertoo.

Miksi Laukaan malli ei ole käytössä laajemmin?

Moni hammaslääkäri ehkä ajattelee, että periaatteessa hyvä juttu, mutta kun aika ei riitä, ja eihän se omahoidon ohjaus kuitenkaan käytännössä onnistu. Korjaava hoito mielletään ykköseksi. Sitä pidetään tärkeimpänä, oleellisimpana ja kiireellisimpänä.

– Toimenpidekeskeisyys on todettu alamme vitsaukseksi kansainvälisesti, toteaa EHL, Lohjan kaupungin johtava ylilääkäri Jari Linden.

Myös terveydenhuollon rakenteet ja toimenpidepalkkiojärjestelmä pitävät yllä toimenpidekeskeisyyttä.

– Tulevassa sote-uudistuksessa tarvitaan ihan uusi, konsensuksessa rakennettava systeemi, joka perustuu biofilmin poistamiseen ja karieksen pysäyttämiseen. Tarvitaan myös sairauksien ennaltaehkäisyyn keskittyvä uusi ammattikunta, joka antaa ihmisen koko elinkaaren kestävää ohjausta hygieniasta, ruokatottumuksista yms., ja sitten hammashoitajat ja suuhygienistit antavat harjausopetusta.

– Vaikuttaa siltä, että Käypä hoito -suositukset ovat lääkäreillä paremmin käytössä kuin hammaslääkäreillä. Myös sillä, millaiset ihmiset hakeutuvat alalle, on oma merkityksensä.

Juha Mäkelä miettii, että muutoksen vaikeuteen voi liittyä myös hammaslääkäri-identiteettiin liittyviä seikkoja.

– Esimerkiksi mieltääkö hammaslääkärin ammatin vain vaativien kliinisten operaatioiden tekijänä vai lisäksi potilaan kanssa vuorovaikutuksessa toimivana "omahoidon valmentajana" ja "biofilmin ammattimaisena häiritsijänä".

Ammattikunnassa tarvitaan asennemuutosta ja muutosvalmennusta.

– Lisäksi tarvitaan esimiehiltä kannustusta ja pientä pakottamista sekä työkaluja, toteaa Linden.
Seurantaan tarvitaan vaikuttavuustietoja, ei pelkästään tietoa paikkojen pysyvyydestä tai juurihoitojen onnistumisesta.

– Pelkän paikkaushoidon vaikuttavuus lienee kyseenalainen, jos siihen ei liity säännöllinen biofilmin häirintä.

Koulutuksella vauhtia muutokseen?

Juha Mäkelä ohjeistaa käyttämästään toimintatavasta kiinnostuneita:

– Kokoa moniammatillinen, samansuuntaisesti ajatteleva porukka (hammaslääkäri, suuhygienisti, hammashoitaja). Pyydä esimiehiltä lupa lähteä tutkimaan ja kokeilemaan. Etsi yhteyttä niihin, jotka ovat jo kokeilleet. Ja ennen kaikkea aloita kokeilu, vaikka et saisi muita mukaan. Kun alat systemaattisesti häiritä potilaiden hampaiden biofilmiä ja autat potilaita löytämään heille itselleen mahdollisia ja tehokkaita omahoidon tapoja, niin huomaat pian, että monen potilaan suunterveydentila kohenee.

Mäkelä on vuosikymmenten mittaan pitänyt myös erilaisia luento-, työnohjaus- ym. koulutustilaisuuksia suun terveydenhuollon ammattilaisille ja hammashoitajaopiskelijoille.

– Lyhyimmillään parin tunnin keskustelevia sessioita, pisimmillään useiden päivien mittaisia. Kun toimintatapani on ollut keskustelevaa, omien ja osallistujien kokemuksia ja ajatuksia jakavaa, niin osallistujilta saamani palaute on ollut positiivista. Osallistujat ovat päässeet itse pohtimaan omaa toimintaansa ja etsimään itselleen sopivia toimintatapoja.

Mäkelä ja emeritusprofessori, Hammaslääkäriliiton terveyden edistämisen asiantuntija Hannu Hausen ovat kouluttajina myös Nordic Healthcare Groupin (NHG) koulutustilaisuuksissa, jotka on suunnattu yrityksen benchmarking-toiminnassa mukana olevien organisaatioiden suun terveydenhuollon henkilöstölle.

NHG:n yhdessä suun terveydenhuollon asiantuntijoiden ja julkisen suun terveydenhuollon yksiköiden kesken laatima Laatu- ja vaikuttavuusmittaristo koostuu kymmenestä jatkuvasti seurattavasta mittarista. Palvelussa on mukana toistakymmentä organisaatiota sekä julkiselta että yksityiseltä sektorilta, ja palvelu kattaa noin puolet Suomen väestöstä.

Laatu- ja vaikuttavuusmittaristoon pyritään NHG:n toiminnassa yhteisellä keskustelulla saamaan lisää juuri vaikuttavuuden mittaamista.

Elinikäisen terveysperustan rakentaminen lähtee neuvoloista

Vuonna 2019 julkaistun Hampaan paikkaushoidon Käypä hoito -suositustyöryhmän selvitysten mukaan Suomessa tehdään vuosittain yli kolme miljoonaa paikkaustoimenpidettä. Hammaslääkärin työajasta 30–50 % kuluu paikkaamiseen.

Paikkoja joudutaan vuosien varrella korjaamaan ja uusimaan, mikä heikentää hammasta. Siksi ensisijaisena keinona on ennestään paikkaamattomien hampaiden reikiintymisen ehkäiseminen. Lisäksi säästettäisiin kustannuksissa paljon.

Vaikka suomalaisten keskimääräinen hammastilanne on hiljalleen kohentunut, ja esimerkiksi vuosien 2012 ja 2018 välillä pysyviltä hampailtaan terveiden 12-vuotiaiden osuus kasvoi 54 %:sta 62:iin, voidaan silti olettaa, että tilanne olisi parempi, jos suomalaisten suuhygienia- ja ruokatottumukset saataisiin muuttumaan terveellisemmiksi.

Tunnetusti suomalaiset harjaavat hampaitaan laiskasti. Suomalaislapset harjaavat hampaitaan selvästi harvemmin kuin Suomen kaltaisissa OECD-maissa, ja Terveys 2011 -tutkimuksessa 53 % 30 vuotta täyttäneistä miehistä ja 81 % saman ikäisistä naisista harjasi hampaansa vähintään kahdesti päivässä.

– Harjauksen vähäisyys näyttää olevan kulttuurinen erityispiirre, jonka muuttaminen edellyttää pitkäjänteistä monialaista yhteistyötä, toteaa Hammaslääkäriliiton terveyden edistämisen asiantuntija Hannu Hausen.

– On ilmeistä, että lasten ja nuorten hammasterveyden kohenemisen vauhtia ei saada merkittävästi paranemaan ilman, että karieksen hallinnan painopistettä siirretään kliinisistä toimenpiteistä sellaiseen terveysohjaukseen, jonka lähtökohtana on luottamus ihmisten omiin mahdollisuuksiin ylläpitää suunterveyttään.

Lasten terveyden edistämiseen käytettävillä verovaroilla tulisi pyrkiä nimenomaan siihen, että meillä on tervesuisia aikuisia.

– Jos maksuttoman hammashoidon jättävä 17-vuotias on tervehampainen, noudattaa hyvää suuhygieniaa sekä syö ja juo kohtalaisen terveellisesti, hänellä on erinomaiset lähtökohdat hyvän suunterveyden ylläpitämiseen myös aikuisiässä. Lasten ja nuorten hoidossa tavoitteeksi tulisi ottaa tällaisten 17-vuotiaiden mahdollisimman suuri osuus maksullisen aikuishammashoidon piiriin siirtyvistä, Hausen painottaa.

Hausen on pitkään puhunut elinikäisen terveysperustan rakentamisesta ja terveellisen elinympäristön merkityksestä. Tarvittaisiin siis myös yhteistyötä esimerkiksi neuvoloiden, varhaiskasvatuksen ja koulumaailman kanssa.

– Hampaiden harjaukseen liittyvä terveysohjaus on erityisen tärkeää äitiys- ja lastenneuvoloissa, joiden tulisi voida toimia tiiviissä yhteistyössä suun terveydenhuollon kanssa. Päivähoidon ja varhaiskasvatuksen tulisi tukea lasten huoltajia heidän ponnisteluissaan aamuin illoin tapahtuvan hampaiden harjauksen juurruttamiseksi lasten jokapäiväiseen elämään. Myös ruokatottumusten terveellisyyteen tähtäävä terveysohjaus edellyttää monialaista yhteistyötä.

Hausen painottaa karieksen hallintaa osana kaikkien tavanomaista elämää.

– Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja. Elinympäristön terveellisyyden kohentaminen vaatii yhteistyötä eri toimijoiden kesken, ja yhteistyön järjestäminen on kuntien vastuulla. STM:n julkaisemassa Terveyden edistämisen laatusuosituksessa on tähän kunnille selkeät
ohjeet.