Hammaslääkäri

Tiistai 17.09.2019

Sote-uudistus on muutakin kuin sanoja paperilla

Sote-uudistuksen saama vuoden lisäaika on tervetullut, mutta lekotteluun ei ole aikaa. Työtä riittää niin lain- kuin alueellisilla valmistelijoilla. Laki luo rakenteet, mutta kyse on ennen muuta toiminnan uudistamisesta.

sotekuva.jpg

(Kuva: Juha Korhonen)
(Kuva: Juha Korhonen)

Sote-muutosjohtaja Sinikka Saloa kuunnellessa mieleen tulee Eppu Normaalin laulu Tahroja paperilla: ”Vain tahroja paperilla, älä siis suutu, ei niistä asiat miksikään muutu…”

– Rakenteet ovat vain sanoja paperilla tai bittejä avaruudessa – sisältö on se, mikä merkitsee, korostaa Salo.

Eppujen biisissä tosin kyse on erosta, ja nyt ollaan integroitumassa. Apollonian Kansanterveysjaoston seminaarissa puhuvan Salon aihe on tietenkin sote-uudistus, jonka kiistatta jalona tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta ja saatavuutta sekä hillitä kustannuksia. Sosiaali- ja terveyspalvelut halutaan toimivaksi kokonaisuudeksi, jossa hoitopolut ovat sujuvia.

Nyt rakenteita valmistellaan, ja muutos onkin valtava: julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyy kunnilta ja kuntayhtymiltä 18 maakunnalle.

Salon tehtävä muutosjohtajana on ohjata ja tukea sote-toimijoita uudistuksen alueellisessa valmistelussa ja toimeenpanossa. Hän kertookin kiertäneensä Suomen jo kahteen kertaan ja nähneensä maakuntien erilaisuuden.

– Siksi täytyy olla aidosti mahdollisuus rakentaa juuri sen väestön tarpeisiin vastaava rakenne.

Salo uskoo myös hyvien käytäntöjen leviävän paremmin, kun palvelujen järjestäminen keskitetään maakunnille.

– Siitä on jo selkeä näyttö, se todella toimii.

Aikataulu meni uusiksi

Sote- ja maakuntauudistuksen piti alun perin tulla voimaan vuoden 2019 alusta. Perustuslakivaliokunta edellytti kuitenkin kesäkuun lopussa antamassaan lausunnossa useita muutoksia uudistusta koskevaan lakipakettiin, ja hallitus oli pakotettu siirtämään voimaantuloa.

– Laajempaan uuteen valmisteluun palautui ainoastaan valinnanvapauslaki, ja sitä työtä ministeriössä nyt tehdään, Salo toteaa.

Perustuslakivaliokunnan erityisesti tikun nokkaan nostamat seikat koskivat yhtiöittämispakkoa, uudistuksen aikataulua ja julkisen hallintotehtävän antamista muulle toimijalle kuin viranomaiselle – varsinkin sosiaalihuollon puolella on ohjausta ja neuvontaa lukuun ottamatta melkein aina kyse viranomaisen päätöksestä.

Vaikka lähtökohtana on vain välttämättömien muutosten tekeminen, arvioi Salo muutoksia tarvittavan noin kahteen kolmasosaan hallituksen aiemman valinnanvapauslakiesityksen pykälistä.

– Käytännössä on enää syyskuu aikaa valmisteluun, sitten asia menee poliittiseen käsittelyyn, kuvaa lääkintöneuvos Anne Nordblad aikataulupaineita.

Uusi esitys halutaan jo marras-joulukuussa lausuntokierrokselle, ja koko lakipaketti maaliskuussa 2018 eduskunnan käsittelyyn. Tarkoitus on käsitellä koko lakipaketti kerralla, vaikka kaikkia lakeja ei tarvitsekaan uudelleen valmistella. Jos aikataulu pitää, tulevat lait kesäkuussa 2018 voimaan. Maakuntavaalit käydään lokakuussa 2018, ja maakuntavaltuustot ja maakunnat järjestäytyvät vuoden 2019 alussa. Sote-järjestämisvastuu siirtyisi maakunnille vaiheittain 1.1.2020 alkaen.

Iskeekö vaiheistus suun terveydenhuoltoon, on vielä auki. Toivottavaa olisi, että valinnanvapaus käynnistyisi samaan aikaan muun terveydenhuollon kanssa.

– Vanhan lakiesityksen mukaan suun terveydenhuollon valinnanvapaus olisi käynnistynyt ensimmäisenä vuoden 2019 alusta. Nyt sen sijaan ei ole vielä lyöty lukkoon, milloin se käynnistyisi, Nordblad kertoo.

Kaikki kiertyy tietenkin rahaan. Kuntien vuoden 2015 tietojen perusteella on arvioitu noin 320 miljoonaa euroa suuntautuvan vuositasolla 18 vuotta täyttäneiden suun terveydenhuoltopalveluihin terveyskeskuksissa. Tämä luku sisältää myös noin 100 miljoonan euron asiakasmaksut. Lisäksi suunhoidon palveluja korvataan sairausvakuutuksesta yksityisessä hoidossa. Mikäli potilaita siirtyy suoran valinnan palvelujen käyttäjiksi niin terveyskeskushoidosta kuin sairausvakuutuskorvatusta hoidosta, on palvelujen rahoitusta tarkasteltava äärimmäisen huolella. Rahoituspaineet ovat hyvin tiedossa valmistelijoilla.

Hyvä uutinen kuitenkin on, että suun terveydenhuoltoon on käynnistymässä valinnanvapauskokeilu. Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän kokeiluun on varattu 1,1 miljoonan euron rahoitus. Kokeilu perustuu nykylainsäädäntöön, uuden lainsäädännön mukaiset pilotit voivat käynnistyä aikaisintaan kesällä 2018. Hallitus on tehnyt 1.9.2017 uusia linjauksia kokeiluihin, joita voidaan jatkossa laajentaa alueellisesti ja sisällöllisesti. Tähän käynnistetään nopealla aikataululla erillinen valtionavustushaku. Haku päättyy 31.10.2017, ja päätökset toteutettavista kokeiluista tehdään 30.11.2017 mennessä.

– Olkaa valppaina omilla alueillanne ja kannustakaa suun terveydenhuoltoa mukaan uusiin pilotteihin, kannustaa Nordblad.

Keski-Uusimaa tarttui härkää sarvista

Käynnissä on viisi erilaista valinnanvapauskokeilua. Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän kokeilu on niistä 200 000 asukkaan väestöpohjallaan ja 3,1 miljoonan euron määrärahallaan laajin – ja ainoa, joka sisältää myös suun terveydenhuollon.

Hankkeessa ovat mukana isäntäkunta Hyvinkään lisäksi Järvenpää, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen ja Tuusula.

– Kokeilussa toimitaan nykylainsäädännön eli palvelusetelilain nojalla. Käytännössä mikään palveluseteli ei liiku yhtään mihinkään, vaan taustalla oleva laki ainoastaan mahdollistaa toiminnan, selvittää Keski-Uudenmaan sote-kuntayhtymän vt. johtaja Pirjo Laitinen-Parkkonen.

Hankkeessa kokeillaan kolmea kokonaisuutta: toukokuussa käynnistetty vastaanottopalvelujen valinnanvapaus, syys-lokakuun vaihteessa käynnistyvä paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden henkilökohtainen budjetti sekä suun terveydenhuolto, jota juuri valmistellaan.

– Järjestelmän pystyttämiseen menee runsas puoli vuotta siitä, kun on saatu tieto kokeiluun saatavasta valtionavustuksesta – sekin sillä ehdolla, että valmistelua tehdään kahdessa vuorossa, Laitinen-Parkkonen kuvaa valmistelun vaatimaa työmäärää.

Ainakaan häntä työmäärä ei ole lannistanut, vaan innoitus tulee perustehtävästä, eli pyrkimyksestä kasvattaa hyvinvointihyötyä. Myös kustannustehokkuutta haetaan, mutta ennen muuta halutaan nostaa asiakaskokemus uuteen arvoon.

– Emme halua pitäytyä vain perinteisessä tekemisessä, vaan myös fasilitoida uusia innovaatioita ja liiketoimintamalleja, joista pitemmän päälle voisi saada myös tuotannollis-taloudellisia hyötyjä.

Palveluntuottajien korvausmallissa useita elementtejä

Hoitaja-lääkäri-vastaanottopalvelujen kokeilussa yksityisten palveluntuottajien korvausmalli rakentuu kolmesta elementistä: kapitaatiosta, bonuksesta tai sanktiosta ja laskennallisesta säästöbonuksesta.

Tuottajakohtainen kapitaatio muodostuu etukäteen laskettavasta kuntakohtaisesta kapitaatiosta sekä asiakaskohtaisesta korjauksesta, joka perustuu asiakkaan aiempaan palvelunkäyttöön. Kuntakohtainen kapitaatiokorvaus on laskettu kuntien omien vuoden 2015 palvelukustannusten mukaan. Kuntakohtaiset erot ovat suuret, keskimääräinen kapitaatio on 150–200 euroa vuodessa.

Palveluntuottajien saamaan kapitaatiokorvauksen bonus/sanktio-osuuteen vaikuttavat mm. asiakaskokemus, hyvinvointihyöty ja kustannustehokkuus. Laskennallinen säästöbonus ottaa huomioon pitkän aikavälin hyödyt ja lasketaan kokeilun lopuksi tuottajakohtaisesti.

Kuntalaiset saavat valita palveluntuottajan minkä tahansa kokeilussa olevan kunnan alueelta. Tällä hetkellä valinnan tehneitä asiakkaita on runsaat 3 200 eli 1,66 % väestöstä. Kiinnostus vaihtelee kunnittain, mikä voi johtua mm. siitä, kuinka paljon listautuneita palveluntarjoajia on.

– Heti alkumetreillä vaihdon syistä nousee esiin hoidon laatu. Vielä ei tiedetä, onko kyseessä asiakkaan kokema, mielikuvaan perustuva vai naapurin kertoma laatu. Tätä pyrimme selvittämään suun terveydenhuollon kokeilussa, kertoo Laitinen-Parkkonen.

Hoitopaikan valinnassa käytännön asiat kuten hoidon saatavuus ja helppo sijainti korostuvat. Myös työterveyshuollon osuus nousee esiin, eli halutaan muukin hoito samasta paikasta kuin työterveyshuolto.

Järjestäjän ja palveluntuottajan näkökulmasta suurimmat haasteet liittyvät tietojärjestelmiin. Mukana on kuusi kuntaa, joissa on viisi eri potilastietojärjestelmää. Lisäksi tulevat yksityisten tuottajien järjestelmät.

– Tiedonsiirtoon liittyy vielä paljon käsityötä, se on varsinainen resurssisyöppö ja altistaa virheille, harmittelee Laitinen-Parkkonen.

Vaikka alueen hoitoketjuja on hiottu, on hoidon kokonaisuuden hallinta työlästä, jos asiakkaalla on paljon kokeilun ulkopuolella olevaa palveluntarvetta. Myös erilaiset hoitokäytännöt aiheuttavat päänvaivaa.

– Toiveista huolimatta pienet tuottajat eivät ole pystyneet osallistumaan, koska heillä ei ole käytettävissään laboratorio- ja röntgenpalveluja kuten isoilla toimijoilla.

Suun terveydenhuollon mallia hiotaan

Tähänastisia kokemuksia hyödynnetään valmisteilla olevassa suun terveydenhuollon kokeilussa.

– Tavoite on, että jo lokakuussa kaikki olisi valmiina ja toivottavasti myös pitkä rivi kokeiluun halukkaita palveluntuottajia.

Silloin voisimme avata yleisölle valintaportaalin, kertoo Laitinen-Parkkonen.

Sitä ennen valmistellaan niin sanottu sääntökirja eli poliittiseen päätöksentekoon vietävät palvelujen periaatteet.

Palveluvalikoimaan on kaavailtu niitä asioita, joita nyt julkisella puolella tehdään. Palveluntuottajia ei kuitenkaan velvoitettaisi päivystykseen.

Valinnan voivat tehdä kaikki jäsenkuntien aikuiset asiakkaat, ja palveluntuottajaa voi vaihtaa kuuden kuukauden välein, kuten hoitaja-lääkäri-vastaanottopalveluissakin.

Suun terveydenhuollon kokeilussa tuodaan asiakkaan valintaa tukemaan uusi elementti, eli julkisten ja yksityisten tuottajien laatutiedot saatetaan julkisiksi. Tätä varten valintaportaaliin tehdään laatumittareita.

– Tätä ei ole muissa kokeiluissa, ja tarkoitus on, että sitä voitaisiin mallintaa myös muihin kokeilun osa-alueisiin.

Suun terveydenhuollon korvausmalli myötäilee yleisterveydenhuollon korvausmallia, mutta erona on suoriteosuus. Potilaasta maksettava kapitaatiokorvaus on 50 %, suoritteet 40 % ja kannustinosuus 10 % plussaa tai miinusta.

Kapitaation euromääräinen suuruus ei ole vielä tiedossa. Myös suoritekorvausten tasoa sekä korvausperiaatteiden yksityiskohtia käydään vielä läpi työpajoissa palveluntuottajien kanssa. Asiakasmaksut laskuttaa järjestäjä.

Kanta-yhteyden puuttuessa järjestäjä hoitaa tiedonsiirtoa manuaalisesti ja vastaa tiedon tuottamisen hallinnollisista kustannuksista.

– Emme halua tiedonsiirrosta kynnyskysymystä tuottajille, perustelee Laitinen-Parkkonen järjestelyä.

Toivo kannattelee

Emeritusprofessori Martti Kekomäki tunnetaan suorasanaisena esiintyjänä, joka ei kaihda provokaatiota.

– Nyt ollaan korjaamassa Euroopan kustannustehokkainta järjestelmää – parempi siis olla tarkkana, ettei rikota ehjää, hän varoittaa.

– Toinen tosiasia on, että ns. kustannuskriisistä ei ole päästy eroon. Suomi ottaa myös vuonna 2018 velkaa 3,5 miljardia euroa eli noin koko perusterveydenhuollon verran. Ongelmat ovat todellisia.

Pulmia tuovat väestön ikääntyminen (Tilanne kärjistyy vuoteen 2030 saakka!), teknologian nopea kehittyminen (Merkitsee yleensä kustannusten kasvua!), yksilön aseman ja päätäntävallan korostuminen (Jota media lietsoo!) ja paternalismin vähentyminen (Lääkintöhallitus takaisin!) sekä usko (Sokea!) markkinavoimien kaikkivoipaisuuteen.

Kekomäki luettelee yhdysvaltalaista professori Gilbertiä lainaten kolme suomalaista vahvuutta: palkkasuhteiset lääkärit (Ei makseta turhista toimenpiteistä!), yhdessä rakennetut hoitoketjut (Alueellisesti paras mahdollinen!) ja hetu (Kaikki henkilön hyvinvointikustannukset saadaan näkyviin!).

– Tosin ensimmäinen kohta ei täysin koske hammaslääkäreitä, joiden työnkuva on toimenpidevaltainen, hän täsmentää.

Kekomäen listalla hyvinvointisektorin kustannusten hallintamenetelmiä ovat mm. palvelujärjestelmän kaksisuuntainen integraatio ja oikein toteutettu kapitaatiorahoitus. Hän nostaa esiin myös pitkien hoitosuhteiden merkityksen.

– Ne oikeasti maksavat itse itsensä takaisin. Jos lääkäri ja hammaslääkäri tuntevat asiakkaansa pitkältä ajalta, vähenevät esimerkiksi lähetteet.

Myös preventioon kannattaa panostaa, osaoptimointia välttää ja jatkuvasti vertailla hoitoratkaisuja ja -tuloksia.

– Haluan tähän maahan – ei kilpailun, vaan kilvoittelun – kulttuurin.

Julkisen sektorin sisäinen laskentatoimi saa satikutia.

– Se on vain harvoilla alueilla kehittynyttä, se pitää saada paremmalle tolalle. Tässä vaiheessa haluaisin ääneen huutaa: Lääkintöhallitus, tule takaisin!

Vain markkinapohjaisesta kilpailusta apu ei löydy.

– Ei ole maata, joka olisi saanut terveyssektorin kustannukset kuriin pelkästään kilpailulla.

Kekomäki muistuttaa vielä, mihin erityisesti kannattaa panostaa.

– Terveyspalvelujen suurkuluttajat ovat monisairaita, usein mielenterveys- tai päihdeongelmaisia. He ovat elämästä otteen ja toivonsa menettäneitä ihmisiä, mutta edelleen meidän lähimmäisiämme. Jos tätä ongelmaa ei ratkaista, sote-pommi räjähtää. Tähän maahan tarvitaan paljon enemmän toivoa, ja toivon tuominen on myös meidän tehtävämme – toivo kannattelee!

Sinikka Salon tehtävä muutosjohtajana on puolestaan valaa uskoa sote-uudistuksen onnistumiseen.

– Kaikki pelkäävät, että sote-uudistuksen myötä palvelut häviävät jonnekin kauas. Ei tarvitse, sillä hallintoa voidaan keskittää ja tuoda palvelut lähelle. Laki luo rakenteet, mutta aito sote-uudistus on toiminnan uudistamista, Salo kannustaa.

Miten Eput lauloivatkaan: ”Voi tuuli kylmästi kutittaa selkää, se eteenpäin työntää, älä siis pelkää…”

Apollonian Kansanterveysjaoston seminaari pidettiin 7.–8.9.2017 Helsingissä.

Hammaslääkäriliiton teesit

Hammaslääkäriliitto on jatkanut vaikuttamistyötään ja nostanut sote-uudistuksen valmistelussa esiin. mm. seuraavia seikkoja:

  • Suun terveydenhuollon palvelut tulee turvata terveydenhuoltolain ja perustuslain periaatteiden mukaan ja huolehtia palvelujen tasavertaisesta saamisesta.
  • Suoran valinnan palvelut tulee säilyttää vähintään hallituksen aiemman esityksen laajuudessa.
  • Suun terveydenhuollon siirtyminen uuteen sote-järjestelmään tulee toteuttaa samassa aikataulussa muiden sote-palvelujen kanssa.
  • Uudistuksen riittävästä rahoituksesta on huolehdittava.