Hammaslääkäri

Maanantai 26.10.2020

Tavoitteena kohtuullisen hyvä hoito

Terveyskeskushammaslääkärin arjen täyttävät monisairaat potilaat ja täysi ajanvarauskalenteri. Kaoottisimpina päivinä hoitosuositukset saattavat enemmän ahdistaa kuin tukea päätöksenteossa. Tiettyjä periaatteita noudattamalla terveyskeskushammaslääkärikin voi kuitenkin tarjota potilaalleen kohtuullisen hyvää hoitoa – menettämättä työkykyään.

katrihyvarinen_hmlp2019_2896.jpg

– Ajoittainen oman tekemisen arviointi on osa tätä työtä, Katri Hyvärinen toteaa. – Vältänkö tiettyjen toimenpiteiden tekemistä, ja voisinko venyttää osaamiseni rajoja kouluttautumalla lisää? (Kuva: Ismo Henttonen)

Alkusyksystä julkaistussa Hammaslääkäriliiton työmarkkinatutkimuksessa vain 40 % kyselyyn vastanneista katsoi, että terveyskeskusten suun terveydenhuollon hoitojärjestelyt mahdollistavat potilaiden hyvän hoidon. Joka toinen vastaaja oli sitä mieltä, että kokonaishoidon sijasta joudutaan tyytymään osittaisiin ratkaisuihin, ja vain 19 % piti yksittäisen potilaan hoitovälejä riittävän lyhyinä.

– Potilaalla on oikeus parhaaseen mahdolliseen hoitoon, mutta usein paras hoito ja mahdollinen hoito ovat terveyskeskuksen arjessa kaukana toisistaan, toteaa Hammaslääkäripäivillä järjestetyssä Kokonaishoitosuunnitelman laatiminen perusterveydenhuollossa -luentosessiossa puhunut HLL Katri Hyvärinen. Hyvärinen työskentelee yleishammaslääkärinä ja lisäksi Eksotessa anestesiahammashoitotiimin vastaavana hammaslääkärinä.

– Hoidon tavoitteena pitäisi aina olla kivuton, infektiovapaa, hyvin toimiva purenta ja suunterveys, jota potilas itse tai avustettuna pystyy pitämään yllä. Käytännössä usein joudutaan tyytymään siihen, että suu toimii kohtalaisesti ja potilas pärjää sen kanssa.

Terveyskeskushammaslääkärin tuoliin istahtava potilas voi olla 10- tai 100-vuotias. Hän voi olla terveyden perikuva tai kuolemansairas. Hänen yhteistyökykynsä saattaa olla heikko esimerkiksi vaikean muistisairauden takia. Hän voi olla hyvätuloinen tai elää toimeentulotuella, eikä hänellä aina ole edes yhteistä kieltä hammaslääkärin kanssa.

Lisäksi hänen tarpeensa ja toiveensa eivät välttämättä lainkaan kohtaa sen kanssa, mitä hänen suustaan todella löytyy tai mitä hammaslääkäri pitäisi järkevänä.

Tästä syystä terveyskeskushammaslääkärillä on oltava riittävästi aikaa tutkimukseen, toimenpiteisiin ja keskustelemiseen potilaan kanssa.

– Hammaslääkärillä pitäisi ehdottomasti olla mahdollisuus hallita omaa ajanvarauskirjaansa ja päättää vastaanottoaikojensa pituudesta. Valitettavasti kaikissa terveyskeskuksissa näin ei ole, Katri Hyvärinen toteaa.

Mitä sairaampi potilas, sitä huolellisempi anamneesi

– Jokainen tietää, että riittävän huolellisen anamneesin tekeminen on suuri haaste, toteaa tamperelainen protetiikkaan erikoistuva hammaslääkäri Jarkko Kalliala.

– Jos selvittäisin itse potilaistani kaikki olennaiset asiat yksi kerrallaan, en ehtisi välttämättä tehdä kliinistä tarkastusta lainkaan. Siksi on syytä esittää kysymykset siten, että saa vastauksen moneen asiaan samalla.

Uuden potilaan tapauksessa on syytä kartoittaa paitsi suussa tällä hetkellä esiintyvät oireet, myös hammashoitohistoria, perussairaudet ja merkittävimmät aiemmin sairastetut sairaudet.

– Muista kysyä potilaalta, onko hän säännöllisessä lääkärin hoidossa. Jos hän on, pyydä lupa tarvittaessa konsultoida omalääkäriä. Potilas ei välttämättä koe olevansa sairas tai muista mainita asiaa itse, mikäli sairaus on hyvässä hoitotasapainossa.

Kalliala käy potilaan kanssa läpi tämän lääkelistan ja kysyy, mihin tarkoitukseen mikäkin lääke on määrätty.

– Tällä tavoin saa usein selville esimerkiksi psyykkiset sairaudet, joista moni potilas ei mielellään puhu.

Joskus keskustelu sairauksista ja lääkityksistä ei onnistu, jos esimerkiksi muistisairaan vanhuksen tuo vastaanotolle henkilö, joka ei tunne vanhusta eikä tiedä hänestä mitään.

– Jos vanhus asuu hoivakodissa, tällaisesta toiminnasta tulee aina antaa hoivakodin johdolle palautetta, painottaa geriatrian erikoislääkäri Lauri Seinelä.

– Mikäli kyseessä on yksityinen hoivakoti, asiasta on syytä ilmoittaa myös kunnalle, joka ostaa näitä palveluita.

Kallialan mukaan potilaalta kannattaa kysyä lupa katsoa Kanta-arkistosta hänen tietonsa.

– Tosin Kanta on nykyisellään valitettavasti aika hankalasti strukturoitu. Tarvittaessa voi selvittää myös Reseptikeskuksesta potilaan voimassa olevan lääkityksen, sen annostuksen ja käyttöasteen.

On todettu, että lääkärit ja hammaslääkärit selvittävät potilaiden lääkityksiä puutteellisesti, ja puutteita on myös lääkelistoissa. Saman potilaan lääkelista saattaa näyttää yhdessä tietokannassa yhdenlaiselta ja toisessa toisenlaiselta.

– Paras lista onkin omasta mielestäni sellainen, jota potilas pitää mukanaan ja johon tehdään merkinnät muutoksista käsin.

Lääkelista kannattaa tarkistaa kohta kohdalta vähintäänkin aina, kun aloittaa uuden hoitojakson tai lähettää potilaan eteenpäin.

–Muista kysyä myös, onko potilaalla säännöllisessä käytössä itsehoitolääkkeitä. Itse painotan potilailleni myös sitä, että minun pitää tietää, jos heidän terveydentilassaan tai lääkityksissään tapahtuu hoitokäyntien välissä muutoksia.

Omahoito voi ratkaista hoitolinjan

Suun kuivuus, varsinkin objektiivisesti mitattu, korreloi tutkimusten mukaan vahvasti suunterveyden kanssa. Keskustelu suun kuivuudesta limittyy luontevasti osaksi keskustelua lääkityksistä.

Nikotiinituotteiden ja alkoholin käytöstä kannattaa kysyä pidemmällä aikaperspektiivillä.

– Voi olla, että potilas ei tällä hetkellä tupakoi – ehkä hän on lopettanut kuukausi sitten poltettuaan 30 vuotta, muistuttaa Jarkko Kalliala.

Hammaslääkärin on oltava tietoinen myös potilaan mahdollisista lääkeaineallergioista ja niiden vakavuudesta. Esimerkiksi penisilliiniallergian tapauksessa on ratkaisevaa, onko potilaan aiemmin penisilliinistä saama reaktio anafylaktinen vai vain ihoreaktio.

Myös mahdolliset kosketusallergiat lateksille ja metallille on syytä selvittää ennen hoitojen aloittamista.

– Jos potilas kertoo esitietolomakkeessa pelkäävänsä hammashoitoa, kysyn häneltä, mitä hän tarkalleen ottaen pelkää, Kalliala sanoo.

– Kun johdattelee mahdollisimman vähän, saa usein eniten informaatiota.

Tieto potilaan omahoidon tasosta on luonnollisesti tärkeä. Joskus potilaan antama tieto on ristiriidassa sen kanssa, mitä hammaslääkäri suussa näkee. Näissä tapauksissa asiaa ei saa sivuuttaa, vaan siihen pitäisi palata.

Hoitosuunnitelman teossa ja itse hoidossa ohjenuorana tulee pitää Käypä hoito -suosituksia, vaikka niitä joutuukin usein käytännön työssä soveltamaan, painottaa Katri Hyvärinen.

– Esimerkiksi juurihoidon Käypä hoito -suosituksessa todetaan, että kalsiumhydroksidia tulisi pitää juurikanavassa korkeintaan 1–2 viikkoa. Tämä tuskin onnistuu monessakaan terveyskeskuksessa.

Monesti potilaan suusta näkee heti, että sen hoitaminen hyvään kuntoon tulee olemaan erittäin aikaavievää ja kallista – sikäli kun se edes onnistuu. Lisäksi potilaan käsitys omasta suunterveydestään ja siitä, millaista panostusta vaatisi päästä hänen haluamaansa lopputulokseen, voi olla hyvinkin epärealistinen.

Harvaa suun sairautta voidaan hoitaa menestyksekkäästi ilman, että potilas tai hänen avustajansa ymmärtää hyvän omahoidon merkityksen ja kykenee sitoutumaan siihen.

– Esimerkiksi anestesiahammashoitoa ei ole järkeä lähtemään tekemään, mikäli omahoito ei toimi, Hyvärinen muistuttaa.
Hoidosta kieltäytymiseen on toki oikeus myös potilaalla, mikäli hän on kognitiivisesti kykenevä ymmärtämään päätöstensä seuraukset. Jotkut potilaat kokevat pärjäävänsä mainiosti esimerkiksi hyvin vajaalla hampaistolla, ja hammaslääkärin pitää kunnioittaa potilaan
tahtoa.

Hoitosuunnitelma on monen tekijän kompromissi

Hoitosuunnitelman teko vaatiikin hammaslääkäriltä monen asian yhteensovittamista. Siinä pitää ottaa huomioon hammaslääketieteellisten realiteettien lisäksi potilaan omat toiveet ja tarpeet sekä budjetti.

– Potilaalle pitää selvittää huolella, mikä hammaslääkärin mielestä on tarpeellista ja mahdollista hoitoa, ja mitä sen toteuttaminen edellyttää, Hyvärinen sanoo.

– Keskustelu ja hoitoehdotusten perusteleminen voi vaatia pitkänkin ajan, mutta minun kokemukseni mukaan se ehdottomasti kannattaa.

Näkemysten yhteensovittamisen päälle tulevat julkisen terveydenhuollon aikapaineet. Hammaslääkärin ajanvarauskirja saattaa olla kuukausiksi eteenpäin täytetty päivystystöillä ja tarkastusjonojen purkamisella, ja on tärkeää miettiä, mitkä asiat potilaan suussa todella vaativat kiireellistä hoitoa.

– Ensiksi hoidetaan mahdolliset akuutit infektiot, särky ja häiritsevät lohkeamat. Tarvittaessa niitä varten järjestetään potilaalle päivystysaika.

Hyvärinen muistuttaa, että jatkohoitoajat on tärkeää saada riittävän pitkiksi: hän itse antaa säännönmukaisesti 60 minuutin aikoja.

– Silloin koko hoitosuunnitelma ei kaadu heti, kun toimenpiteessä tapahtuu jotain pientä yllättävää. Omat hoitojaksoni valmistuvatkin pääsääntöisesti 2–4 hoitokäynnillä.

Hyvärisen mielipide on, että isommista, ei niin kiireellisistä kokonaisuuksista on järkevää tehdä ensin paron hoito.

– Vuotavat ikenet vaikeuttavat paikkaushoitoa, ja paron parantuessa voi tarkkailla sitä, sujuuko tai parantuuko potilaan omahoito. Samalla alkaa hahmottua, mitkä hampaat ehkä pitää poistaa ja mille riittää endodonttinen hoito.

Hyvärisen mukaan terveyskeskustyölle tyypillisellä hoitojaksojen venymisellä on haittojen lisäksi yllättäviä hyötyjä.

– Ajan kuluessa ehtii nähdä, miten potilaan tsemppaaminen omahoitoon tehoaa ja millainen hoidon vaste muutoin on.

Joskus esimerkiksi paikattavaksi suunniteltu kariesvaurio pysähtyy omahoidon kohenemisen myötä niin, ettei korjaavaa hoitoa tarvitakaan. Toisaalta hammaslääkäri voi joutua toteamaan, ettei alkuperäiselle hoitosuunnitelmalle ole edellytyksiä ja että edessä on uuden hoitolinjan valinta.

– Potilaan toiveetkin voivat muuttua. Kun jäännöshampaisto saadaan korjattua ja kivuttomaksi, potilas saattaa todeta, ettei enää haluakaan protetiikkaa.

Sitten on se taloudellinen puoli, johon monet hyvät hoitosuunnitelmat kaatuvat. Maksujen omavastuuosuudet ovat perushammashoidossa moninkertaiset verrattuna muuhun perusterveydenhuoltoon.

– Potilas ansaitsee kuulla kaikki hoitovaihtoehdot, vaikka hänellä ei olisikaan varaa kalleimpaan, Hyvärinen sanoo.

– On myös syytä selvittää, osaako potilas hakea hoitoon taloudellista tukea, mikäli hän on sellaiseen oikeutettu.
Jos potilas tarvitsee laajemman hoitokokonaisuuden, voidaan myös miettiä sen toteuttamista vaiheittain.

– Esimerkiksi perushoito, korjaava ja parodontologinen hoito voitaisiin tehdä yhtenä vuonna ja proteettinen hoito seuraavana.

Lähete eteenpäin – mutta minne?

Silloin kun potilaan tarvitsema hoitokokonaisuus tuntuu hammaslääkäristä omiin taitoihin nähden vaativalta, on syytä pohtia, pitäisikö potilas lähettää eteenpäin.

– Epävarmuus on luonnollista, sillä jo täydennyskoulutuksen tarve on tässä ammatissa jatkuva, toteaa Katri Hyvärinen.

– Kuvaavaa on, että kun itse aloitin uudessa työpaikassa noin 10 vuotta sitten, kysyin kollegalta ensimmäisenä ”Onko teillä käytössä koneellinen juurihoito?” Ei kukaan enää nykyään tällaista kysy.

Usein epävarmuuden selkiyttämiseen auttaa konsultaatio.

– Konsultaatiomahdollisuudet vaihtelevat terveyskeskuksissa suuresti, ja ne kannattaa selvittää aina heti, kun aloittaa uudessa työpaikassa.

Jos olo on konsultaation jälkeenkin epävarma, kannattaa potilas suosiolla lähettää eteenpäin: oman ammattitaidon rajojen tunnistaminen on ammattitaitoa sekin.

– Jokaisen hammaslääkärin kannattaisi käydä läpi STM:n tänä vuonna julkaisema ”Yhtenäisen kiireettömän hoidon perusteet perusterveydenhuollossa ja sairaanhoidossa”, neuvoo EHL Petri Tiilikainen Oulun kaupungin opetushammashoitolasta.

– Näissä perusteissa käydään läpi se, miten lääketieteellinen ja hammaslääketieteellinen hoito on porrastettu perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Lisäksi ne sisältävät ohjeet hoidontarpeen arvioinnista ja aikatauluista, joiden sisällä hoito pitää järjestää.

Pitää muistaa, että erikoissairaanhoito on eri asia kuin erikoishammaslääkärin hoito, jota voidaan järjestää myös omana toimintana terveyskeskuksessa.

Eteenpäin lähettämiseen pätee sama kuin konsultaation pyytämiseen sellaiselta kollegalta, joka ei itse ole nähnyt potilasta.

Huolellinen diagnostiikka, täsmälliset kirjaukset ja esimerkiksi asianmukaiset röntgenkuvat auttavat siinä, että potilas saa nopeammin tarvitsemansa hoidon.

Konsultointi- ja lähettämiskynnys on syytä pitää matalana myös lääketieteen puolelle.

– Jos epäilee potilaalla suumuutosten perusteella yleissairautta, esimerkiksi syöpää tai leukemiaa, kannattaa aloittaa vaikka soittamalla sairaalaan, Tiilikainen neuvoo.

Lisäksi hammaslääkärillä on velvollisuus tietyissä tapauksissa ottaa yhteys sosiaalipuolelle. Jos herää epäilys, että lapsipotilasta laiminlyödään tai hyväksikäytetään, asiasta on tehtävä lastensuojeluilmoitus.

Ei pidä unohtaa, että ilmoituksia voi tehdä paitsi lapsista, myös ikäihmisistä.

– Jos esimerkiksi yksinasuva vanhus ei selkeästikään näytä pärjäävän kotonaan, on vastuullista tehdä asiasta huoli-ilmoitus sosiaalipalveluihin, Tiilikainen muistuttaa.

Huolehdi itsestäsi, nuori hammaslääkäri!

Nuoret lääkärit ovat jo vuosia kartelleet terveyskeskuksia, ja on realismia pelätä, että samanlainen joukkopako tapahtuu nuorten hammaslääkärien keskuudessa, kirjoitti Anni Temonen viime Hammaslääkärilehdessä. Pelko on aiheellinen, sillä Hammaslääkäriliiton tämänvuotisen työmarkkinakyselyn mukaan 61 % alle 36-vuotiaista hammaslääkäreistä kokee työuupumusta.
– Kun itse aloitin aikoinaan urani terveyskeskuksessa, terveyskeskushammashoitoa saivat vain alaikäiset ja erityisryhmät, ja työolosuhteet olivat hyvin toisenlaiset kuin nykyään, toteaa Kuusamon terveyskeskuksessa toimiva HLL, ohjaajahammaslääkäri Tarja Keränen.
Siirtymä yliopiston opetusklinikalta terveyskeskukseen syventävään harjoitteluun on valtava: ammatillista tukea voi olla tarjolla niukasti, ja päätöksiä ja toimenpiteitä on tehtävä nopeassa tahdissa. Potilaatkin saattavat olla monisairaita ja moniongelmaisia tavalla, joka saa potilaan kokonaisterveydestä vastuunsa tuntevan noviisin epätoivoiseksi.
– Kliinisessä työssä osaaminen karttuu kuitenkin tekemällä – onnistumalla ja joskus epäonnistumallakin, Keränen toteaa.
– Sen vuoksi nuoren pitäisi päästä tekemään erilaisia toimenpiteitä ja kokonaishoitoja, ja ohjaajalla pitäisi olla mahdollisuus tukea ja auttaa häntä. Jos vastavalmistunut tekee kuukausitolkulla pelkkiä jonotarkastuksia, hän ei kehity työn muilla tärkeillä osa-alueilla.
Omien kokonaishoitopotilaiden lisäksi myös kirjaamiseen tulee varata työaikaa, Keränen muistuttaa.
– Samoin työssä syntyneet vaikeat tilanteet pitää päästä käsittelemään ja purkamaan työpaikalla.
Keränen kannustaa nuoria rohkeasti verkostoitumaan, käymään vuoropuhelua kokeneempien kanssa, seuraamaan heidän työskentelyään – ja pyytämään kokeneempaa seuraamaan, kun itse tekee jotakin toimenpidettä.
– Ja jos jokin työn osa-alue saa sinut innostumaan, syvenny siihen ja pyri kehittämään osaamistasi, hän kehottaa.

– Älä missään nimessä jää tekemään vain niitä toimenpiteitä, jotka tuntuvat helpoilta tai joista saa parhaimmat palkkiot.
Keränen painottaa kuitenkin myös, että syventymisellä ja kunnianhimolla on rajansa, joita pitää kunnioittaa.
– Erityisesti nuorten kohdalla terveyskeskustyötä pitäisi voida tuunata tekijänsä elämäntilanteen mukaan. Usein esimerkiksi osa-aikatyö on järkevä tapa pitää aloittelevan hammaslääkärin työkuormitus ja stressi aisoissa.

Lue myös tämän lehden tiedeartikkeli Nuorten hammaslääkäreiden sosiaalisen tuen tarve työuran alussa.