Hammaslääkäri

Torstai 21.11.2019

Tiede ei voi korvata kokemusta ja luottamusta

Lääketieteellisen ja hammaslääketieteellisen hoidon pitkäaikainen lopputulos on aina epävarma, ja internetaikana epäonnisimmat tapaukset tulevat helposti koko maailman tietoisuuteen. Tieteellinen näyttö voi lievittää epävarmuutta vain jonkin verran. Tärkeintä on edelleen potilaan luottamus siihen, että hammaslääkäri hoitaa häntä parhaan ymmärryksensä ja kykynsä mukaan.

istock_hammassymbolit.jpg

(Kuva: iStockphoto)
(Kuva: iStockphoto)

Muutama vuosi sitten nuori miespotilas tuli helsinkiläisen yksityishammaslääkäri Tiina Kososen luo juurihoidetun alamolaarin vuosikontrolliin. Kosonen huomasi, että hampaan juurenkärjessä ollut infektio ei ollut parantunut, vaikka juurentäytteet olivat oikean mittaiset ja muutenkin asianmukaiset. Hän suositteli potilaalle, että tämä kääntyisi endodontin puoleen.

Potilas kimpaantui.

– Sinähän tämän olet tehnyt, eikö tässä ole mitään takuuta? hän kysyi.

Kosonen vastasi, ettei infektion paranemista juurihoidon yhteydessä voi taata.

– Yritin selittää asiaa potilaalle, mutta se ei auttanut mitään. Hän suuttui hirveästi, ja odotin, että hän tekee minusta vahinkoilmoituksen. Ihme kyllä sellaista ei kuulunut.

Vastaavaan tilanteeseen voi joutua kuka tahansa lääkäri tai hammaslääkäri. Maallikon saattaa ymmärrettävästi olla vaikea hahmottaa, miten nykymaailmassa – jossa lääketiede pystyy rakentamaan ihmiselle uusia elimiä ja jossa kalliille hankinnoille yleensä annetaan takuu – voi olla mahdotonta taata vaikkapa se, että kallis implanttiproteettinen rakenne pysyy suussa seuraavat viisi vuotta. Vielä vaikeampaa hyväksyä voi olla se, että kaikissa hoidoissa on pitkällä aikavälillä riskinsä, ja harvassa tilanteessa päästään valitsemaan absoluuttisesti oikean ja väärän hoitoratkaisun väliltä.

– Saatat esimerkiksi tehdä yleisterveelle, suuhygieniansa erinomaisesti hoitavalle potilaalle aivan oikeaoppisen juurihoidon oman hampaan pelastamiseksi, Kosonen toteaa.

– Sitten parin vuoden päästä tämä henkilö sairastuu vaikkapa syöpään ja omahoito romahtaa, ja pian juurikanavassa onkin uusi, pahimmillaan hengenvaarallinen infektio.

Ikiaikainen potilas-lääkärisuhde edelleen hoitotyön keskiössä

Lääkärin etiikka -teoksessa todetaan hoitopäätöksen teon perusteet tyhjentävästi: ”Lääkärin on yhdistettävä tutkimustieto, kokemus, potilaan arvot ja toiveet sekä käytössä olevat resurssit yksittäisen potilaan kannalta mahdollisimman hyväksi päätökseksi.”

Lääkärillä on velvollisuus hyödyntää tieteellistä näyttöä hoitopäätöstensä tai -ehdotustensa pohjana. Hoitopäätökset eivät kuitenkaan voi perustua pelkästään sellaiseen näyttöön, jota nykymuotoinen, 1990-luvulla alkunsa saanut näyttöön perustuvan lääketieteen ja hammaslääketieteen (engl. evidence-based medicine/evidence-based dentistry) paradigma pitää korkealaatuisimpana. Tällaista näyttöä saadaan satunnaistetuista tutkimuksista, erityisesti kaksoissokkotutkimuksista.

– Kuitenkin huomattava osa sekä operatiivisten että konservatiivisten alojen hoitokäytännöistä perustuu muuhun kuin satunnaistettujen kokeiden tuloksiin, toteaa lastenlääkäri, dosentti Pekka Louhiala Helsingin yliopistosta. Louhiala on tutkinut näyttöön perustuvan lääketieteen käsitteellisiä kysymyksiä ja kirjoittanut niistä.

– Kaikkein helpointa korkealaatuisen näytön saaminen on lääkehoidoista, sillä lääkkeiden osalta RCT-tutkimusten tekeminen on helppoa ja niihin on tarjolla rahoitusta.

Satunnaistettujen kokeiden merkityksen painottaminen johtaakin helposti siihen, että lääkehoidon asema ylikorostuu. Mutta näyttökeskeisyyteen liittyy myös toinen vakava riski.

– Lääketieteellisen hoidon keskiössä on tänäkin päivinä potilas-lääkärisuhde eli kahden erilaisen subjektin välinen suhde, ja tämä tosiasia voi hämärtyä, jos hoitopäätöksissä pyritään nojaamaan yksinomaan satunnaistettujen kokeiden tuloksiin, toteaa Louhiala.

Kaikkia sairauksia tai hoitoja ei edes ole mahdollista tutkia satunnaistetuilla kokeilla. Ensinnäkin tällaisen tutkimuksen tekeminen katsotaan nykyään epäeettiseksi, mikäli tiedetään jo kokemuksesta, että tietty hoito tai toimintatapa erittäin todennäköisesti toimii paremmin kuin jokin toinen. Hammaslääketieteessä kuuluisin esimerkki epäeettisestä kokeesta on Ruotsissa 1950-luvulla viranomaisten tuella tehty Vipeholmin kariestutkimus. Kokeessa kehitysvammaisille lapsille annettiin hyvin sokeripitoista ravintoa mutta ei lainkaan hammashoitoa, ja selvitettiin, miten erilaiset sokerin kulutustavat vaikuttivat karieksen kehittymiseen. Vipeholmin tutkimukseen pohjautuvat myös nykyiset sokerin käyttösuositukset.

Joitakin hoitoja taas voi tutkia satunnaistetuilla kokeilla, mutta niissä kaksoissokkoasetelma ei ole mahdollinen. Kaksoissokkoutus tarkoittaa, ettei sen paremmin potilas kuin häntä hoitava henkilökään tiedä, millaista hoitoa potilas saa.

– Esimerkiksi kirurgisten toimenpiteiden tai psykoterapian kohdalla kaksoissokkoasetelma ei ole mahdollinen, Pekka Louhiala toteaa.

Suurin osa lääketieteenkin tiedosta on kokemuksellista

Jos lääketieteellisiä tai hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä tai hoitoja ei voisi tehdä ilman nykykäsityksen mukaista ”vahvaa näyttöä”, merkittävä osa niistä jäisi siis tekemättä. Tämän näkee helposti selaamalla hammaslääketieteen Käypä hoito -suositusten näytönastekatsauksia. Esimerkiksi parodontiitin Käypä hoito -suosituksesta käy ilmi, että ”Motivoivan keskustelun vaikuttavuus suuhygienian hoidossa” on näytönasteltaan tasoa C, eli tutkimusnäyttö aiheesta on niukka. Arkikokemuksen perusteella tiedetään kuitenkin, että onnekkaassa tapauksessa yksittäisen hammaslääkärin vaikutus potilaan omahoitoon tai esimerkiksi hoitajien toimintaan pitkäaikaissairaiden osastolla on ratkaiseva potilaiden suunterveyden ja samalla ehkä jopa kokonaisterveyden kannalta.

Meta-analyyseissa on omat metodologiset ongelmansa, kuten se, että niihin mukaan otetut tutkimukset eivät usein ole riittävän samanlaisia tutkimusasetelmaltaan. On myös esimerkkejä siitä, että samaa aihetta analysoivien meta-analyysien tutkimustulokset eroavat toisistaan.

Onkin tärkeää muistaa, että suuri osa yleisesti hyväksytystä lääketieteellisestä tiedosta ei perustu satunnaistettuihin tutkimuksiin tai laadukkaisiin meta-analyyseihin.

– Esimerkiksi insuliinia ei koskaan ole verrattu diabeteksen hoidossa lumelääkkeeseen, ja tietomme tupakan haitoista perustuu epidemiologisiin havaintoihin, Pekka Louhiala toteaa.

Hän muistuttaa kuitenkin, että näyttöön perustuvaa lääketiedettä kannattava EBM-liike on tuonut mukanaan paljon
hyvää.

–Näyttöön perustuva lääketiede on merkittävällä tavalla ryhdistänyt ja demokratisoinut lääketiedettä: sen ansiosta tuore tieteellinen tieto tulee nykyään aiempaa helpommin tavallisen kliinikon ulottuville, ja vakiintuneita hoitoja on alettu tarkastella aivan uudelleen kriittisesti. Tämä on vienyt lääketiedettä monella erikoisalalla suuresti eteenpäin.

Luottamus, luottamus ja luottamus

Koska tiede ei pysty tarjoamaan täydellisiä vastauksia, potilaan on voitava luottaa hammaslääkäriinsä.

– Jo se, että potilas tulee vastaanotolle, kertoo, että hän jossain määrin luottaa saavansa meiltä avun ongelmaansa, sanoo sosiaalihammaslääketieteen emeritusprofessori Pentti Alanen.

– Joskus potilas kuitenkin hyväksyy hoitoehdotuksemme vasta, kun hän on jo pidemmän hoitosuhteen aikana nähnyt, että tekemämme hoito on tarkoituksenmukaista ja hänelle sopivaa.

Vuonna 1982 hammaslääketieteen lisensiaatiksi valmistunut ja siitä asti kliinistä työtä tehnyt Tiina Kosonen toteaa olevansa onnekas sikäli, että hänen asiakassuhteensa ovat olleet melko pysyviä.

– Nuoremmat sukupolvet tuntuvat olevan kriittisempiä kuin edelliset: siinä missä nykyiset eläkeläiset uskoivat kiltisti hammaslääkärin sanaan, nuoremmat kyselevät enemmän ja heitä pitää informoida huolellisesti kaikista vaihtoehdoista ja riskeistä. He ovat myös tottuneet siihen, että heidän hampaansa ovat lähtökohtaisesti hyvässä kunnossa.

Kososen mukaan keskustelu päättyy kriittisimpienkin potilaiden kanssa yleensä siihen, että he pyytävät Kososta suosittelemaan jotain.

– He toteavat, että sinähän se asiantuntija olet.

Pentti Alanen muistuttaa, että tieteellisen näytön epävarmuutta ei saa peitellä potilaalta. Hammaslääkärin olisi myös hyvä olla perillä siitä, millaista informaatiota hammaslääketieteellisistä hoidoista kulloinkin liikkuu potilaiden seuraamissa perinteisissä ja uudemmissa medioissa.

– Jos olemme perillä näistä tiedoista, mielipiteistä ja erikoisista tarinoista, pystymme suhteuttamaan ne oman potilaamme tilanteeseen ja keskustelemaan niistä järkevästi.

Alanen sanoo neuvoneensa joskus kandeille seuraavan tavan tehdä hoitoehdotus:

–Potilaalle voi sanoa, että jos olisin itse tässä tilanteessa, valitsisin oman kokemukseni ja tietämykseni perusteella tämän vaihtoehdon, koska siitä on hyviä kokemuksia.

Aina potilas ei hyväksy hammaslääkärin hoitoehdotuksia.

– Jos luottamusta ja yhteisymmärrystä ei synny, on parempi kehottaa potilasta kysymään toisen hammaslääkärin mielipidettä. Näin pitää tehdä myös, jos arvioimme, että oma kokemuksemme ei riitä potilaan tarvitsemaan hoitoon. Omien rajojen tunnustaminen ei vähennä potilaiden luottamusta meitä kohtaan, vaan pidemmän päälle lisää sitä.

Lisätietoa aiheesta mm. seuraavista artikkeleista:

Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede: hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005; 121(12): 1317–25.

Espelid I, Alanen P, Hoffman B. Näyttöön perustuva hammaslääketiede ja etiikka. Suom Hammaslääkäril 2013; 20(3): 38–43.

Juurihoidosta paniikkikohtauksia, väsymysoireyhtymä ja impotenssi?

Suurin osa sydänkohtauksista johtuu juurihoidetuista hampaista. 97 %:lla rintasyöpäpotilaista on juurihoidettu hammas samalla puolella kehoa kuin rintasyöpä. Juurihoidossa leukaluuhun jää aina bakteereita, jotka leviävät elimistöön ja johtavat systeemisiin sairauksiin.
Tässä vapaasti suomennettuna väitteitä, joita muutamat lääkärit ja hammaslääkärit esittivät Netflixissä tämän vuoden alussa julkaistussa dokumentaarisessa elokuvassa Root Cause. Dokumentin pääroolissa on australialainen elokuvantekijä Frazer Bailey, joka kertoo oman tarinansa: Hänellä alkaa ilmetä yllättäviä terveysongelmia sen jälkeen, kun hänen vahingoittuneeseen etuhampaaseensa tehdään juurihoito. Oireet vaihtelevat paniikkikohtauksista ja uupumuksesta impotenssiin. Kokeiltuaan kaikkia mahdollisia hoitoja 10 vuoden ajan Bailey päätyy poistattamaan juurihoidetun hampaansa, ja ongelmat häviävät yksi kerrallaan.

Hyvin pian dokumentin julkaisun jälkeen kansainväliset hammaslääketieteen järjestöt alkoivat saada huolestuneita yhteydenottoja hammaslääketieteen ammattilaisilta. Ne kävivät yhteistuumin hyökkäykseen dokumenttia vastaan: ne kirjelmöivät Netflixille, Applelle, Amazonille ja Vimeolle ja pyysivät yhtiöitä poistamaan filmin palveluistaan perustellen asiaa sillä, että se johtaa potilaita harhaan.
Helmikuun loppupäivinä dokumentti poistettiin Netflixistä ja huhtikuussa Amazonin streaming-palvelusta, ja nykyään se on saatavilla enää DVD:llä.
Kyseessä ei ollut ensimmäinen kerta, kun juurihoitoa väitetään vaaralliseksi – eikä takuulla viimeinen.
– Onhan meillä Suomessakin lääketieteen tutkijoita, jotka väittävät, että terveenkin henkilön juurihoito ilman antibioottikuuria voi tappaa, toteaa Oulun yliopiston kariologian ja endodontian professori Leo Tjäderhane.
– Tieteellinen näyttö tämän väitteen tueksi kuitenkin puuttuu.
Kukaan ei kuitenkaan myöskään voi tieteellisesti taata, että juurihoito olisi täysin turvallinen hoito.
– Totuus on, että meillä ei ole korkealaatuista tieteellistä näyttöä – ei siitä, että bakteereita jää, eikä siitä, ettei niitä jää, Tjäderhane toteaa.
– Hampaanpoisto on ainoa tapa saada haitalliset bakteerit pois varmasti.

Root Causen kaltaiset dokumentit syntyvät epäilemättä ainakin osittain tällaisesta epävarmuudesta. Todennäköisesti kovin moni suomalainen ei ehtinyt nähdä dokumenttia, mutta suomalaisenkin hammaslääkärin on syytä osata vastata potilaalle, joka pelkää juurihoidon yleisterveydellisiä riskejä.
– Oma näkemykseni on, että tämänhetkisen tieteellisen tiedon perusteella hyvin tehty juurihoito on paras endodonttisen infektion hoito silloin, kun suuhygienian taso on ja luultavasti tulee olemaan kohtalaisen hyvä, Tjäderhane toteaa.
Sen sijaan hampaaseen, jonka korjaavan hoidon ennuste on viiden vuoden seurannassa heikko, ei Tjäderhanen mukaan yleensä kannata tehdä juurihoitoa.
– Mutta vielä vastuuttomampaa olisi poistaa tällaiselta potilaalta oma hammas ja tehdä sen tilalle implantti, johon todennäköisesti tulee peri-implantiitti. Ja kaikkein vastuuttominta on jättää infektio hoitamatta, Tjäderhane muistuttaa.