Hammaslääkäri

torsdag 24.09.2020

Tarvitseeko sydänsairauksien ja parodontiitin välistä syy-seuraussuhdetta etsiä?

john_liljestrand.jpg

John Liljestrand muistuttaa, että täydellinen tutkimusasetelma, joka voisi osoittaa kausaliteetin esim. parodontiitin ja sepelvaltimotaudin välillä, on epärealistinen taloudellisesti ja eettisesti. Kuva: Ismo Henttonen

Klassinen tutkimusnäyttöä kuvaava kolmio asettaa absoluuttisen tiedon kolmion huipulle ja asiantuntijan mielipiteen alimmaksi. Sen väliin mahtuu erilaisia tutkimusasetelmia, joiden näytönaste kasvaa ylöspäin noustaessa: Mielipiteiden jälkeen tulevat potilastapaukset, tapaus-verrokkitutkimukset ja väestötutkimukset. Seuraavalla tasolla ovat satunnaistetut tutkimukset (RCT), joiden katsotaan antavan jo suhteellisen luotettavaa tietoa. Vahvimpana näyttönä pidetään laajoja systemoituja katsauksia. Kardiovaskulaarisairauksien ja parodontiitin yhteyksien osalta tutkimusnäyttöä löytyy jokaiselta tasolta. Eri meta-analyysien mukaan parodontiitilla näyttäisi olevan yhteys sepelvaltimotautiin, kaulavaltimotautiin ja aivohalvaukseen. Tästä konsensus on vahva. Muiden suun tulehdusten yhteydestä sydänsairauksiin on huomattavasti vähemmän näyttöä.

Bradford & Hill määrittivät lääketieteellisen kausaliteetin eli syy-seuraussuhteen kriteerit jo 1960-luvulla. Vaikka kriteereitä on kritisoitu sen jälkeen, perusperiaatteet ovat pitäneet pintansa: voimakkuus, konsistenssi, spesifisyys, ajallinen suhde, annosvaste, uskottavuus, johdonmukaisuus, kokeellinen näyttö ja analogia. HLT, evahl John Liljestrand asettaa parodontiitin ja sepelvaltiomotaudin yhteyden kausaliteettipuntariin.

– Kohdat yksi ja kaksi: Asiasta on reilusti epidemiologista näyttöä, ja tulokset toistuvat laajoissa otannoissa ajasta ja paikasta riippumatta.
Spesifisyyttä puolestaan ei pidetä ehdottomana vaatimuksena. Parodontiitti on linkitetty yli 57 sairauteen, ja yhteinen nimittäjä näyttäisi olevan systeeminen tulehdus, jolla on monta syytä ja monta seurausta.

–  Jos suhde on hyvin spesifi, voidaan syy-seuraussuhde määritellä helposti. Yleensä näin ei ole, eikä kausaliteettiajatusta silti hylätä.
Ajallinen suhde on merkittävä kriteeri, mutta sitä ei voi todeta poikkileikkausasetelmissa. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset eivät puolestaan ole toteutettavissa eettisistä syistä.

– Tuoreen systemaattisen Cochrane-katsauksen mukaan intensiivinen parodontiitin hoito ei vähennä sekundaarisia sydäntapahtumia. On silti huomionarvoista, että katsaukseen sisällytettiin vain kaksi tieteellistä artikkelia.

Annosvasteen osalta tuoreet tutkimukset osoittavat, että pitkälle edennyt parodontiitti yhdistyy voimakkaammin sepelvaltimotautitapahtumiin ja aivoverenkierron häiriöihin kuin lievä parodontiitti.

– Yleinen konsensus on, että jonkinasteinen annosvaste luultavasti on olemassa. Parodontiitin diagnoosit vaihtelevat kuitenkin paljon tutkimusten välillä.

Edelleen parodontiitin ja sydänsairauksien välillä on useampia uskottavia ja johdonmukaisia selitysmalleja.

– Uskottavuutta ei pidetä tärkeänä kriteerinä, sillä se perustuu ymmärrystasoomme. Tulkinnan pitäisi olla johdonmukainen, eikä se saisi olla selvässä ristiriidassa vakiintuneiden käsityksien kanssa. Tiedeyhteisö hyväksyy sen tosiasian, että ympärillämme tapahtuu asioita, joita emme vielä tunne.

Yhteydestä on myös kokeellista näyttöä, ja in vitro- sekä hiirikokeet tukevat hypoteesia. Analogisuuden kriteeriä eli vaatimusta aiemmista vastaavista kausaaliyhteyksistä on arvosteltu selkeästi. Kaiken kaikkiaan syy-seuraussuhdetta ei siis pystytäkään osoittamaan aukottomasti, mutta tutkijat ovat pystyneet osoittamaan vahvan yhteyden.

– Tarkkojen kriteerien mukaan kausaliteettia parodontiitin ja sepelvaltimotaudin välillä ei pystytä osoittamaan, sillä täydellinen RCT-tutkimusasetelma on taloudellisesti ja eettisesti epärealistinen.

Liljestrand kysyykin, onko kausaliteetin osoittaminen relevanttia, ja miettii tulevaisuuden tuomia uusia tutkimusmahdollisuuksia:
– Tuovatko uudet tekniikat, kuten esimerkiksi Mendelin randomisaatio huomattavaa vetoapua epidemiologiaan?


Lähde: HLT, evahl John Liljestrandin luento Sydän ja suu. Apollonia Symposium 14.3.2020.