Hammaslääkäri

måndag 18.10.2021

Suorat antikoagulantit – mitä pitää huomioida vastaanotolla

istock-antikoagulantti.jpg

Kuva: iStockphoto

Antikoagulanttien eli kansankielellä verenohennuslääkkeiden historia sai alkunsa yli 60 vuotta sitten K-vitamiiniantagonismin keksimisen jälkeen, jolloin varfariini tuli laajaan kliiniseen käyttöön trombo­embolisten komplikaatioiden hoidossa ja ehkäisyssä.

Tämä mahdollisti muun muassa sydämen läppäleikkaukset ja eteisvärinäpotilaiden veritulppien ehkäisyhoidon. Haittapuolena on kyseisten lääkkeiden kapea terapeuttinen leveys ja muun muassa jatkuva hyytymistekijäseuranta INR-määrityksin.

Niinpä 2000-luvun alussa esiteltiin ensimmäinen niin sanottu suora antikogulantti ximelagatraani, mikä kuitenkin poistettiin käytöstä maksatoksisuuden vuoksi. Sen jälkeen markkinoille tulivat dabigatraani, apiksabaani, edoksabaani, betriksabaani ja rivaroksabaani (Chan ym. Lancet 2020; 396: 1767).

Nämä lääkkeet ovat osoittautuneet helpoiksi annostella, eikä niiden käyttö vaadi jatkuvaa seurantaa. Interaktiot muiden lääkkeiden kanssa ovat paljon vähäisemmät K-vitamiiniantagonisteihin verrattuna. Oikeastaan ainoa todellinen haittapuoli esimerkiksi varfariiniin verrattuna on niiden varsin korkea hinta.

Alkuvaiheessa lääkkeiden tullessa markkinoille niille ei ollut antidoottia, jolloin verenvuotojen hoito oli haasteellista. Nykyisin jokaiselle kliinisessä käytössä olevalle suoralle antikoagulantille on jo saatavilla vaikutuksen kumoava antidootti. Mainittakoon kuitenkin kuriositeettina, että näiden antidoottien hinnat ovat toistaiseksi tähtitieteellisiä, jopa kymmeniä tuhansia euroja per potilas.

Suorien antikoagulanttien vaikutusmekanismi kohdistuu selektiivisesti trombiiniin (dabigatraani) tai koagulaatiofaktori Xa:aan (muut edellä mainitut). Tällä hetkellä tutkimusnäyttöä suorien antikoagulanttien tehosta ja turvallisuudesta K-vitamiiniantagonisteihin verrattuna on kertynyt jo yli 250 000 potilaasta, jotka ovat eri puolilla maailmaa osallistuneet kontrolloituihin tapaus-verrokkitutkimuksiin. Näiden uusien lääkkeiden teho vastaa varfariinin tehoa, mutta turvallisuus on parempi, kun tutkimuksissa on tarkasteltu hengenvaarallisia verenvuotokomplikaatiota.

Ainoat ehdottomat kontraindikaatiot ovat potilailla, joilla on mekaaninen sydänläppä tai vakava munuais- tai maksasairaus. Heidät hoidetaan edelleen perinteisillä lääkkeillä kuten hepariinilla ja varfariinilla. Raskaana olevilla ja imettävillä äideillä uusia suoria antikoagulantteja ei ole testattu (Chan ym. Lancet 2020; 396: 1767).

Mitä sitten on huomioitava hammashoidon invasiivisissa toimenpiteissä tässä mainittuja lääkkeitä käyttävillä potilailla? Yleissääntö on, että kohonnut verenvuotoriski on tiedostettava ja siten pyrittävä mahdollisimman atraumaattisiin toimenpiteisiin sekä huolehtimaan hyvästä hemostaasista (Dezi ym. Eur J Gen Pract 2017; 23: 196).

Suoria antikoagulantteja käyttävän potilaan lääkitystä ei tarvitse keskeyttää, ellei hoitava lääkäri tai hematologi toisin määrää ja antaa toimintaohjeet. Epäselvissä tapauksissa konsultaatio on paikallaan ennen toimenpiteeseen ryhtymistä. Keskussairaaloiden suu- ja leukasairauksien klinikat antavat tarvittaessa lisätietoa ja hoitavat ne potilaat, joiden turvallinen hoito edellyttää sairaalan resursseja – esimerkiksi edellä mainittujen antidoottien käyttöä.


J. H. Meurman

Lääke & tiede, Hammaslääkärilehti 9/21