Hammaslääkäri

lördag 10.12.2022

Implanttihoito alkaa riskien tunnistamisella

Implanttihoidoille on hyvin vähän absoluuttisia kontraindikaatioita. Joidenkin riskitekijöiden ääreen on kuitenkin pysähdyttävä. Keskustelu potilaan kanssa on yksi tärkeimmistä työkaluista tässä yhteydessä.

apollonia-symposium-2022-tanner-leminen-westman_web.jpg

Johanna Tanner, Heidi Leminen ja Eine Westman näkevät implanttihoidon kahden kauppana: hammaslääkärin on tehtävä suunnittelutyö, potilasvalinta ja hoito tinkimättömästi ja potilaan on sitouduttava hoitoon eliniäksi. (Kuva: Ismo Henttonen)

Niin kauan kuin THL yllä­piti implanttirekisteriä vuoteen 2016 asti, rekisteriin ilmoitettujen implanttien määrä kasvoi tasaisesti. Määrä on pysynyt korkeana senkin jälkeen.

– Potilaat arvostavat hampaitaan, eivätkä hammaspuutokset ole samalla lailla hyväksyttyjä kuin ennen. Puuttuvat hampaat halutaan korvata. Samalla vanhetaan myös omat hampaat suussa, miettii protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri Eine Westman.

Vaikka osa implanttihoidoista tehdään vakavien sairauksien ja onnettomuuksien yhteydessä, pääsääntöisesti implantteja asennetaan 50–69-vuotiaille aikuisille, jotka ovat menettäneet hampaansa yleisten suun infektiosai­rauksien takia. Hammasimplanteista voitaisiinkin puhua elintasohoitona.

Materiaalit ja tekniikka kehittyvät, mutta silti implanttihoidot eivät ole muuttuneet helpommiksi.

– Nykyään vastaan tulee paljon restauroituja hampaistoja, joita on hoidettu lähinnä päivystysluonteisesti ilman kokonaisvaltaista näkemystä. Potilaalla ei ole implantinpuutostautia, vaan hänen tulee saada realistinen kuva siitä, mikä tilanne suussa on ja millainen se voisi olla 5–10 vuoden päästä, sanoo Westman.

Jotain on jo tapahtunut, että hammaspuutoksia joudutaan korjaamaan.

Riskit hallintaan

Koska implanttihoitojen kontraindikaatiot ovat suhteellisia, jää riskien punnitseminen hoitavalle hammaslääkärille: Voinko laittaa implantit tupakoitsijalle, entä parodontiittipotilaalle tai milloin diabetes on riski? Miten huomioin verenvuotoa lisäävät sairaudet, syöpäsairaudet ja luustolääkitykset pitkine puoliintumisaikoineen?

– Tupakasta vieroittautuminen ennen implanttiproteettisia ratkaisuja on oleellinen tavoite, koska peri-implantiittiriski kasvaa jopa kolminkertaiseksi tupakoitsijalla ei-tupakoitsijaan verrattuna. Diabeetikon pitkäaikaissokeri on hyvä mittari kuvastamaan diabeteksen hoitotasapainoa sen sijaan, että seuraisimme yksittäisiä aamun paastosokeriarvoja. Kirjallisuuden perusteella turvallinen alue tavoitesokeritasolle ennen implanttihoitoa olisi alle 8 % tai 63 mmol/mol, toteaa LT, suu- ja leukakirurgi Miika Toivari kahdesta merkittävästä riskitekijästä.

Alttius parodontiitille säilyy aina ja se lisää riskiä myös peri-implantti­kudosten sairastumiselle.

– Parodontopatogeenit voivat aktivoitua vielä vuosien jälkeen hampaattomassakin suussa, muistuttaa parodontologian erikoishammaslääkäri Heidi Leminen.

Implanttia ympäröivän kudoksen vastustuskyky ei toimi vastaavalla tavalla kuin hammasta ympäröivässä kudoksessa, eivätkä peri-implanttikudosten sairaudet ole hoidettavissa samaan tapaan kuin parodontiitti. Peri-implanttikudosten sairauksien ennaltaehkäisyyn, hallintaan ja seurantaan pitää kiinnittää huomiota. Sekä parodontiitti että peri-implantiitti hiipivät huomaamattomasti – potilaan näkökulmasta. Ammattilaisille muutokset eivät saisi tulla yllätyksenä.

– Parodontiumin diagnostiikkaan on kiinnitettävä huomiota ja ientaskut on mitattava säännöllisesti, toteaa Leminen.

Parodontaali- ja peri-implanttikudosten sairauksia on käsitelty laajasti tämän vuoden pohjoismaisissa teema-artikkeleissa, peri-implantiittiin keskityttiin Hammaslääkärilehdessä 4/22. Nämä Leminen kannustaa lukemaan hyvin.

Kaikkiaan riskipotilaankin ennuste voi olla hyvä, jos lähdetään hyvästä hoitotasapainosta, potilas sitoutuu hoitoon ja hoitava tiimi tekee tinkimätöntä työtä. Sitä, realisoituuko riski, on mahdotonta ennustaa täysin.

Ikä vaatii huomiota

Implanttihoidoille ei ole yläikärajaa, vaan potilaan terveydentila ja kyky omahoitoon ovat keskeisiä. Ikä tuo kuitenkin mukanaan usein sairaustaakkaa, ja Toivari kehottaakin miettimään, kuinka paljon potilasta voi kuormittaa leikkaushoidolla, onko kognitio riittävä ja ovatko sairaudet hoitotasapainossa. Pitkä hoitosuhdekin voi olla sudenkuoppa:

– Potilaan esitiedot tulee päivittää tasaisin väliajoin, sillä potilaan lääkelista voi muuttua ja kasvaa. Potilas voi kokea itsensä terveeksi käyttäessään lääkehoitoa, muistuttaa Toivari.

Iäkkäämmissä ikäluokissa on paljon myös täysin terveitä ja toimintakykyisiä ihmisiä. Kun lähtökohdat ovat kunnossa, implantteja voidaan laittaa hyvin yli 80-vuotiaille potilaille.

– Iäkäs potilas on jopa tietyllä tavalla helpompi potilas, sillä tiedetään jo, missä ollaan ja on viiteitä siitä, miten omahoito sujuu mahdollisesti jatkossa. Jos tupakointi on lopetettu 30 vuotta sitten, lakko todennäköisesti pitää, miettii Westman.

Toisessa ikähaitarin päässä tilanne on selkeämpi: kasvuikäisille implantteja ei juurikaan tulisi laittaa, sillä implantti estää sitä ympäröivien kudosten normaalia kasvua ja voi vaikuttaa haitallisesti hammaskaaren kehitykseen.

Keskustelulle riittävästi aikaa

Implantointi ei muutu koskaan kiireelliseksi hoidoksi. Maltillinen eteneminen takaa sen, että sekä potilaalla että hammaslääkärillä on hyvä kuva kokonaistilanteesta.

– Avoimet ovet -malli sopii huonosti implanttihoitoihin. Implantteja ei voi tehdä kiireellä, Westman painottaa.

Hammaslääkärin osaaminen ja ammattitaito näkyvät paitsi hyvässä suunnittelussa ja huolellisessa työssä, myös kyvyssä keskustella ja välittää tietoa potilaalle. Laadukasta hoidosta tekee se, että saa potilaan ymmärtämään tilanteen ja mahdolliset riskit.

– Potilaan luottamuksen voittaminen on tärkeää. Vaikka potilas toivoisi implanttia, on hammaslääkärin tehtävä kertoa, jos se ei ole hyvä vaihtoehto, korostaa Leminen.

Potilaan sitouttaminen hyvään omahoitoon ja ylläpitohoitoon jo ennen implanttihoitoa on implantille elinehto.

– Hoito ei pääty siihen, kun implanttikruunu tai -silta saadaan suuhun, vaan sitoumus tehdään eliniäksi, painottaa dosentti, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri Johanna Tanner.

Jos potilas ei ole valmis puhdistamaan hampaitaan päivittäin ja miettimään tupakointiaan, on hyvä ottaa aikalisä. Opastaminen kuuluu myös hammaslääkärille.

– Joskus voimme vaikuttaa terveystottumuksiin, kuten tupakointiin, pelkästään kysymällä asiasta, muistuttaa Toivari.

Monesti näytöltä katsottu kuva suun tilanteesta avaa potilaan silmät. Kuvien vertailu näyttää myös muutokset ja auttaa omahoidon motivaatiossa.

Ensimmäisellä kerralla hyvin

Ammattilaisten pitää varmistaa mahdollisuudet implanttien ja proteettisten rakenteiden menestykselle ja edellytykset omahoidolle. Westmanin mukaan suunnittelun puute ja huolimattomuus työvaiheissa ovat keskeiset syyt, miksi implantteja menetetään.

– Laatu on pienistä yksityiskohdista ja viimeistelystä kiinni. Niistä vastaa hammaslääkäri, sanoo Westman.

Omat rajansa on tunnettava, ylläpidettävä osaamista ja konsultoitava herkästi kollegoita.

– Implanttihoidot vaativat laaja-alaista tietoutta ja ymmärrystä kudosten käsittelystä ja materiaaleista, sanoo Leminen.

Leminen myös muistuttaa, että epäonnistumisia tulee kaikille, vaikka lähtöpisteessä kaikki olisi ollut kunnossa ja taustalla olisi huolellinen potilasvalinta ja pohjatyö. Kaikkea ei voida ennustaa.

Implanttiturismi tuo omat haasteensa

Implanttihoitojen teettäminen ulkomailla voi näyttäytyä joillekin potilaille houkuttelevana vaihtoehtona. Tämä on jo lähtökohtaisesti ristiriidassa hoidon jatkuvuuden kanssa, ja riskien realisoituminen voi johtaa haastaviin tilanteisiin.
Vaikka ulkomailla teetetyt implanttihoidot ja terveysturismi mietityttävät asiantuntijoita, hampaiden hankintamatkoja tehdään vielä rajallisesti.
– Näen itse todella vähän ”mahdottomia” rakenteita. Yksityisvastaanotolla nämä eivät ehkä näykään, miettii Eine Westman.
Potilaan syyllistäminen ei myöskään paranna tilannetta.
– Ulkomailla pikaisesti asennetut implantit ja rakenteet saattavat jo valmiiksi hävettää potilastakin, pohtii Westman.

Korjaukset voivat olla todella laajoja, ja näennäisesti edullisesta hoidosta voi tulla moninkertaiset kulut. Tilannetta voi edelleen hankaloittaa se, että implantti voi olla täysin vieras suomalaisella vastaanotolla.
– Suomessa käytetään pääasiassa implanttimerkkejä, joiden pitkä­aikaisennusteesta on tutkimusnäyttöä. Maailmalla merkkejä on satoja. Meillä ei välttämättä ole meisseliä edes ruuvin avaamiseen, täsmentää Johanna Tanner.
Implanttihoitoja ulkomailla suunnittelevalle olisi myös tärkeä kertoa, ettei Suomen rajojen ulkopuolella tehty hoito kuulu potilasvakuutuksen piiriin.